关于公开征求《金寨县医保基金监督管理工作制度》（征求意见稿）意见的通知

2023年7月6日-8月5日，《金寨县医保基金监督管理工作制度》（征求意见稿） 面向社会征求意见，在征求意见期间，收到线上及其他渠道反馈意见共2条，采纳2条，具体情况如下。

金寨县医疗保障局

关于印发《金寨县医保基金监督管理工作

制度》的通知

金医保〔2023〕37号

局机关各股室、医保中心、医保基金监管中心：

    为加强对医保工作的监管，规范定点医药机构的医疗和结报行为，切实维护参保群众的利益，促进医保持续、健康、协调发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，研究制定《金寨县医保基金监督管理工作制度》，现予以印发，请遵照执行。

                                                                                     金寨县医疗保障局

                                                                                    2023年9月15日

金寨县医保基金监督管理工作制度

随着我县医保工作逐步深入和不断完善，管理水平和保障效果也需要逐步提高。为确保我县医保工作的健康有序发展，保证医保基金的公平合理使用，维护参保居民的利益，结合我县工作实际，特制定本办法。

一、指导思想

通过建立健全医保日常监管和专项稽查相结合的长效机制，促进定点医药机构服务能力和服务水平的提高，规范定点医药机构服务行为，控制医药费用不合理增长。配合纪检、公安等部门严厉打击单位和个人骗取、套取医保基金的行为。

二、医保基金监管工作的依据及内容

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关政策和规定进行稽查。具体内容如下：

（一）调查核实参保信息的真实性、有效性，门诊、住院补偿情况的真实性、合理性，重点检查冒名顶替、挂床住院、有第三者责任的意外伤害等住院补偿情况。

（二）开展夜间突击检查。主要查看是否存在冒名顶替住院、挂床住院、虚假住院、不合理用药和诊疗等违规行为及外伤住院患者具体致伤原因，防止骗保情形发生。开展夜间突击检查每年度不少于两次。

（三）检查“门诊两病”及村级门诊统筹是否存在更换病种进行补偿，是否存在诱导病人过度医疗以套取医保基金。

（四）检查定点医药机构医保基金管理、基金结算情况。

（五）检查定点医药机构医疗收费等管理情况。

（六）配合上级主管部门开展医保基金检查工作，完成交办任务。

（八）县医保基金监督管理中心认为有必要开展医保基金监管工作的相关事宜。

三、医保基金监管的对象、形式及原则

医保基金监管对象为县域内定点医药机构及参保单位、个人。医保基金监管形式分为日常监督、专项稽查和专案稽查。采取不打招呼、随机与不定期相结合的监管方式。按照“查实、查严、查细”的原则进行监管。

四、医保基金监管工作组织实施及程序

医保基金监管工作由县医保基金监督管理中心具体实施。日常监督按照医保局安排的时间开展工作，由县医保基金监督管理中心承担，必要时请相关股室或相关单位派人参与。现场检查组人员不得少于2人。专案及专项稽查按以下程序开展：

（一）程序启动。县医保基金监督管理中心接到举报或审核人员在审核中对某份资料真实性、合理性有疑问或审核中发现某类问题较突出时填写《金寨县医保基金监管申请表》，经领导审批后执行。需回避的工作人员必须主动申请回避。

（二）现场程序。行政执法人员进入现场后，严格按照相关规定，认真仔细开展工作，并做好检查记录，检查工作结束后，被检查人、检查单位负责人或现场相关人员在检查记录上签字。

（三）处罚程序。检查结束后，将检查结果及时汇总，拟定处理意见并向局领导汇报，经批准后方可开展处罚程序。

五、医保基金监管工作的纪律

（一）医保基金监管工作实行责任追究制度。行政执法人员要坚持原则，不徇私情，认真负责，实事求是。凡属行政执法人员工作失误、违反有关规定造成医保基金流失和不良影响的，将追究行政执法人员的责任。

（二）行政执法人员不得弄虚作假或帮助、授意他人弄虚作假，坚持实事求是的原则，严格执行医保政策规定。

（三）行政执法人员要严格自律、廉洁奉公，树立良好的稽查工作人员形象。

六、本实施办法自发文之日起执行

七、本制度由县医保局负责解释

金寨县医疗保障局关于印发《金寨县医保基金监督管理工作制度》的通知.pdf

金寨县医疗保障局关于印发《金寨县医保基金监督管理工作制度》的通知.doc

近日，金寨县医疗保障局印发了《金寨县医保基金监督管理工作制度》（金医保〔2023〕37号），根据相关工作要求，现对该方案解读如下：

一、制定背景和依据

为进一步加强对医保工作的监管，规范定点医药机构的医疗和结报行为，切实维护参保群众的利益，促进医保持续、健康、协调发展，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），结合我县实际，制定《金寨县医保基金监督管理工作制度》（征求意见稿）。

二、制定的意义和总体考虑

     医疗保障关乎人民群众健康福祉，关乎人民群众的切身利益，是重大的民生工程、民心工程。近年来，以习近平同志为核心的党中央高度重视医疗保障工作，党中央、国务院多次对打击欺诈骗保工作做出指示批示。

三、研判和起草过程

2023年6月，县医保局召开会议，组织人员就医保基金监督管理工作提出建议，结合我县工作实际，初步拟出《工作制度》。后经两次征求相关部门意见，对合理的意见建议予以吸纳，在综合研判的基础上形成本征求意见稿，现面向社会公开征询意见，下一步将再结合反馈意见进行修订。

四、工作目标

促进我县医保工作的健康有序发展，保证医保基金的公平合理使用，维护参保农民的利益，建立健全医保日常监管和专项稽查相结合的长效机制，促进定点医药机构服务能力和服务水平的提高，规范定点医药机构服务行为，控制医药费用不合理增长。配合纪检、公安等部门严厉打击单位和个人骗取、套取医保基金的行为。

五、主要内容

第一部分为工作内容。针对定点医疗机构、定点药房、所有企业参保人员的信息稽查。

第二部分为工作形式。日常监督、专项稽查和专案稽查。采取不打招呼、随机与不定期相结合的监管方式。

第三部分为工作程序。现场检查组人员不得少于2人，专案及专项稽查按程序进行。

第四部分为工作纪律。行政执法人员要坚持原则，不徇私情，认真负责，实事求是。

六、创新举措

规定了基金监管的范围和主要工作任务，改变了以往的工作格局，联通各部门共同监管。

七、保障措施

（一）强化组织领导。医保部门要将医保基金安全当作医保工作的“生命线”，切实履行医保基金监管主体责任，相关部门依法履行相应职责，加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用，协同推进改革。

（二）完善工作机制。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，加强工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位，严肃追究监管不到位责任。

（三）加强宣传引导。各乡镇、各有关部门要大力宣传加强医疗保障基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，对有效的监管方法和模式，及时总结推广。要加强舆论引导，深入基层、贴近群众，运用群众语言宣传解读医保政策，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，发挥示范引领作用，努力营造改革的良好氛围，推动医疗保障基金监管制度的不断完善。

（四）严肃责任追究。建立医保基金监管责任倒查制度，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报。

八、下一步工作考虑

下一步，金寨县医保局将进一步提高思想认识，把强化医保基金监管作为医保系统增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的重要体现，重拳出击，强化监管，确保基金安全。

（一）扎实开展专项治理。继续在全县范围内扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作。以太和骗保案为鉴，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级医院、医院康复理疗等医疗乱象。结合欺诈骗保信访、举报案件查处，将“三假”专项整治贯穿融入到全年各项基金监管工作中，通过日常监督检查、现场检查、联合检查等多种形式，严肃查处违规违法行为，确保医保基金安全，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起。

（二）建部门联动监管机制。认真落实我县基金监管联席会议制度要求，积极主动协调卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，分别建立向公安、卫生健康、市场监管和纪委监委欺诈骗保案件移送机制，强化联合惩戒，提升震慑效果。

（三）坚持问题导向补短板。全面自我检视，查摆基金监管工作中存在的问题和短板，健全监管长效机制，按照省市基金监管制度要求，做好配套制度建设，强弱项、补短板，推动基金监管落实落细。

解读单位：金寨县医疗保障局

解读人：陈绪燊（金寨县医疗保险基金监管中心主任）

咨询电话：0564-7356619

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