关于公开征求《金寨县城乡居民基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作实施方案（试行）》（征求意见稿）意见的通知

现将《金寨县城乡居民基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作实施方案（试行）》（征求意见稿）予以公示，面向公众征求修改意见。请将修改意见于2024年6月13日前反馈至县医保局，反馈渠道如下：

一、征集时间：

征集时间为即日起至2024年6月13日。

二、征集方式：

（一）登录金寨县政府网站“面向社会和公众”意见征集平台（https://www.ahjinzhai.gov.cn/hdjl/yjzjk/index.html）留言。

（二）电子信件。发送至县医保局邮箱（620064064@qq.com）。

（三）书面信件。邮寄地址：金寨县金梧桐政务中心金寨县医疗保障局1625办公室（邮编：237300），来信请注明“《金寨县城乡居民基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作实施方案（试行）》征求意见”字样。

（四）联系电话：0564-7356522，联系人：张主任。

金寨县医疗保障局    

2024年5月14日    

金寨县城乡居民基本医疗保险康复类疾病患者

住院按床日付费试点工作实施方案（试行）

（征求意见稿）

为建立符合城乡居民基本医疗保险康复类疾病临床诊疗特点的基本医保支付方式，控制医药费用不合理增长，减轻患者经济负担，根据省民政厅、省卫生健康委、省医保局《关于组织开展医养结合创新发展试点工作的通知》（皖民养老函〔2024〕11号）及《安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作指导方案》（皖医保秘〔2022〕100号）精神，结合我县实际制定本方案。

一、付费范围

（一）试点病种

因神经系统、骨关节系统等疾病经临床急性期药物或手术治疗一段时间后，生命体征平稳，病情稳定，具有恢复潜力和康复价值，需转为康复科治疗且一个疗程住院时间大于10天的，具体病种为：脑出血、脑梗死、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、中枢神经系统感染、周围神经损伤。

（二）试点医疗机构

县人民医院和县中医医院。

二、付费办法

（一）费用段别

按照康复类疾病诊疗特点，将康复类疾病患者住院治疗费用按照住院时长划分为三段别：第1-30天为第一段别，第31-90天为第二段别，第91天及以上为第三段别。

（二）定额标准

为保障医疗机构稳健运行，同时促进医疗机构主动控费，在充分参照临床路径，近两年次均住院费用和基金支出等因素，经测算并与试点医疗机构谈判协商后，确定按床日付费标准，定额实行动态调整。具体标准见下表：

单位：元/人/日   

同一患者在试点医疗机构康复科（含针灸推拿科）累计住院1-30天的按每日400元核定床日付费标准，累计住院第31-90天的按每日380元核定床日付费标准，累计住院91天及以后按每日330元核定床日付费标准。年度内因新发生的疾病导致再次康复治疗的床日重新累计计算，比例原则上不超过当年本院按床日付费出院人次的5%，超过5%以上的特殊病例要报县医保局备案。

（三）基金支付

综合医疗保障基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算。

（四）个人承担

患者住院医药总费用实行按项目付费，严格执行医保目录，按普通住院报销政策计算出个人承担费用。按项目付费中综合医疗保障基金支付包括基本医保、大病保险、医疗救助（倾斜救助）等。

（五）计算公式

1.综合医疗保障基金支付=住院床日累计定额费用-患者个人承担费用；基本医保支付=综合医疗保障基金支付-患者本次住院按项目付费支付的大病保险、医疗救助（倾斜救助）。

2.患者住院期间确需的院外门诊检查费用与药品费用，一并计入本院按床日付费住院医药费用范围。

（六）基金管理

1.实行预算拨付。按照现行方式执行。

2.次年四月底前，医保经办机构按照本办法相关规定，对康复科康复类疾病按床日付费基金支出额进行年终决算、清算。

三、工作要求

（一）规范诊疗行为

试点医疗机构对急性期治疗稳定需转入康复科（含针灸推拿科）进行康复治疗或康复科康复（含针灸推拿科）治疗时突发其他疾病需转入其他科室的参保患者，经康复科（含针灸推拿科）向院医保办提交“院内转科备案表”，可办理出院和再次入院手续，院内转科只计一次住院起付线。“院内转科备案表”由康复科（含针灸推拿科）整理留存。不得小病大治，严禁延长达到出院标准患者的住院床日，一次住院超过60天的经科室充分评估需要继续治疗的可继续住院康复，对病程超过1年以上没有康复价值的失能和半失能人员，要积极转到医疗机构的康养病区。

（二）保证康复质量

试点医疗机构要严格执行康复类疾病临床诊疗路径，规范诊疗行为，不得拒收、推诿危重患者，不得随意减少康复项目，经治医生要准确填写每日康复理疗登记表，并经患者或监护人确认签字，严禁“缩水”服务。

（三）落实考核约束

结合康复医疗临床特点，建立动态监测和考核监管机制，将康复科（含针灸推拿科）住院患者按床日付费自费比、患者满意度等指标纳入定点医疗机构年度考核，引导试点医疗机构按康复诊疗规范为参保患者提供诊疗服务。

（四）强化基金监管

县医保部门将强化日常监管，对违法违规套取、骗取医保基金的行为严格按照相关法律法规、协议等处理到位。

四、本通知自2024年07月01日开始执行，试行半年。

附件：1.康复理疗登记表

2.院内转科备案表

附件1

                康复理疗登记表

患者姓名：                                             住院号:

附件2

           院内转科备案表