金寨县2017年度城镇职工医疗保险政策解读

一、医疗保险待遇标准

1、医疗保险个人账户划入比例。全市用人单位在职职工的基本医疗保险个人账户划入比例为本人缴费基数的3.2%（其中2%为个人缴纳，1.2%由统筹基金划入）。灵活就业人员按6%的费率缴纳基本医疗保险费，不设个人账户；按9%的费率缴纳基本医疗保险费的，个人账户的划入比例为本人缴费基数的3.2%，退休人员基本医疗保险个人账户划入比例为本人基本养老金的3.4%（全部由统筹基金划入）。

2、住院统筹基金起付标准。一个年度内，首次住院统筹基金起付标准统一为：一级医院400元，二级医院600元，三级医院900元；第二次及以上住院统筹基金起付标准统一为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。

3、医疗保险年度最高支付限额。基本医疗保险年度最高支付限额为10万元；年度医疗救助最高支付限额为25万元（含10万元基本医疗）。超过基本医疗保险最高支付限额10万元以上部分的医疗费用，由医疗救助金支付95%。

4、住院报销比例。一个年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准至基本医疗保险最高支付限额，在职职工一级医院统筹支付94%，二级医院统筹支付92%，三级医院统筹支付90%；退休人员一级医院96%，二级医院94%，三级医院92%。住院期间，乙类药自付10%、15%、进口20%。住院时发生的特殊检查（治疗），先由个人负担10%，剩余费用并入住院总额结算。人工器官及体内置放材料，使用国产的先由个人负担10%，剩余费用并入住院总额结算；使用进口的先由个人负担30%，剩余费用并入住院总额结算。

5、大病保险支付标准。在一个年度内住院自付超过规定标准的部分，由大病保险按比例负担，年度自付费用在3万元以上至10万元的，大病保险负担55%；年度自付费用10万元以上至20万元的，大病保险负担65%；年度自付费用20万元以上的大病保险负担75%。

6、恶性肿瘤病人申请减免住院起付线

审批范围：恶性肿瘤病人当年第三次住院放、化疗起，可申请减免住院起付线。

申请减免：参保人员提出申请，并附每次放、化疗住院发票、出院小结、费用清单等资料。

二、转诊转院规定

1、审批范围。在市内定点医疗机构就诊时，因疑难病症经多次检查会诊仍未确诊，或因病情严重而本地无条件（无设备或技术）进行检查治疗，需转往市外上级医院进一步诊疗的参保人员。

2、审批时间。每月正常工作日（节假日除外）。须带资料：本市二级以上定点医疗机构及专科医院填写由副主任以上医师或科主任提出转院意见签字盖章的《六安市医疗保险转院申报申请表》一式二份，报参保地医保中心审批备案。

3、费用报销。已实现省级异地联网结算的可直接在医疗机构划卡结算。未实现省级异地联网结算的，（1）住院治疗：住院治疗终结后在次年3月31日前到参保地医保中心办理审核报销手续。持社保卡、《六安市医疗保险转院申报申请表》、出院小结、住院费用明细清单、住院医嘱复印件、住院有效发票、手术记录和材料标签等。

4、市内就诊。参保人员市内住院按分级转诊的相关规定执行，未按分级转诊流程办理的，其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降5个百分点, 实行保底报销。市内实行双向转诊的，免除上转首次及下转第二次住院起付线。全市就医结算“一卡通”，参保人员持本人社保卡在六安市全市范围内，任何一家定点医疗机构医保窗口办理就医结算或在定点药房直接刷卡购药。

5、转外住院标准。①定点医疗机构按病种付费不纳入分级诊疗管理，120急救病人、70岁以上老年人、重度残疾人按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。同类疾病再次入院治疗的患者，可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗（如恶性肿瘤放化疗、骨折需拆除钢板等）。②参保人员转外就医，应遵循逐级转诊、就近治疗的原则。参保人员转出前应与转出医院结清所发生医疗费用。③转出医院严格执行“首院、首诊”负责制，严禁推诿病人。开展县域医共体试点的县（区）所属二级定点医疗机构转院率应低于全市平均水平。④参保人员因病确需转至市外定点医疗机构就诊的，须由市内二级以上（含二级）定点医疗机构建议，并报参保地医保经办机构或其指定机构备案，其报销待遇按统筹规定支付。⑤市内二级以上（含二级）定点医疗机构建议，并经备案转往市外非定点医疗机构发生的住院费用，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降10个百分点，实行保底报销。⑥ 自行要求并经参保地医保经办机构或其指定机构备案后，转往市外就医发生的住院费用，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降15个百分点，不实行保底报销。⑦未经备案转往市外二级以上（含二级）医疗机构发生的住院费用，经医保经办机构审核病情属我市无条件诊治的，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降20个百分点，不实行保底报销；经审核病情属我市有条件诊治的，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降30个百分点，不实行保底报销。⑧自行转往市外一级以下（含一级）医疗机构或当地非医保定点医院发生的费用，统筹基金不予支付。⑨未经备案的危急重症患者急诊、抢救收治入院及恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的患者、白血病患者所发生的住院医疗费用，其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降10个百分点，实行保底报销。⑩外出务工或居住一年以上的参保人员因病在市外医疗机构就诊的，报销时必须提供下列材料之一：①用工单位证明；②住院时间段的用工所在地有效《居住证》；③自主营业者的有效《营业执照》；④房产证（购房合同）或其他有效证明，其医疗费按市内同级别医疗机构执行。

三、异地外驻就医申报及报销

1、申报范围。（1）参保地以外安置居住的（不含出国及港、澳、台地区），参加我市医疗保险的退休人员。（2）驻参保地以外工作一年以上的参保人员（含成建制驻外地办事机构人员、流动施工人员、学习进修人员等）。（3）异地急诊住院。

2、申报资料。由参保人员提出申请，填写《六安市城镇职工基本医疗保险异地外驻人员待遇审批表》，所在单位和异地医保经办机构审核，报参保地医保经办机构审批备案。

3、住院登记。住院3天内需电话通知登记备案（联系电话：0564-7062125  7061556）。

4、费用报销。已实现省级异地联网结算的可直接在医疗机构划卡结算。未实现省级异地联网结算的，在住院治疗终结后在次年3月31日前到参保地医保经办机构办理审核报销手续。报销时附《六安市城镇职工基本医疗保险异地外驻人员待遇审批表》、社保卡、住院有效发票、费用清单、住院医嘱复印件及出院小结。

四、市外医保定点医疗机构名单

①北京市：北京协和医院（中国医学科学院）、北京肿瘤医院、中国人民解放军总医院(三Ｏ一医院)、中国人民解放军三Ｏ七医院（军事医学科学院附属医院)、北京大学第一医院、北京天坛医院、同仁医院、北京积水潭医院、阜外心血管病医院；②上海市：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学附属瑞金医院、长海医院（第二军医大学第一附属医院）、长征医院（第二军医大学第二附属医院）、上海东方肝胆医院；③江苏省：南京大学医学院附属鼓楼医院、南京军区南京总医院、苏州大学附属第一医院；④浙江省：浙江省人民医院（浙江省立医院）、浙江大学医学院附属第一医院(浙江省第一医院)、浙江大学医学院附属邵逸夫医院；⑤广东省：中山大学附属第一医院、中山大学肿瘤医院、暨南大学医学院第一附属医院；⑥四川省：四川大学华西医院；⑦天津市：天津市血液病医院；⑧湖北省：华中科技大附属同济医院；湖南省：中南大学湘雅医院；⑨安徽省：安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽省立儿童医院、安徽省胸科医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽省妇幼保健院、武警安徽省总队总院、合肥市第一人民医院、合肥市精神病医院及与我市已经联网结算的医疗机构。

五、慢性病门诊治疗管理

1、申报时间。①慢性病评审每季度一次，每季度前2个月申报，季度末评审。②恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后、血管支架术后、心脏瓣膜术后的参保患者可在各县区医疗保险经办机构随时申报评审。

2、申报资料。申请人须携带社保卡、申请表、近两年二级以上（含二级）医疗机构门诊或住院病历及诊断依据（各种检查报告单），重症精神病人需凭精神专科医院出具的住院病历或者疾病证明单等材料，向参保地医保经办机构或其指定部门提出申报申请。

3、待遇享受。①通过评审的参保人员，自通过评审的次月起，享受六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗补助待遇。在其选择的定点医疗机构就诊购药时应刷卡结算；②异地居住（工作）的慢性病门诊治疗人员，应在选定的异地医疗机构就诊购药，费用先行垫付，年终凭门诊病历、或慢性病门诊证历、社保卡、有效票据及费用清单等到医保经办机构审核报销。③一个年度内，慢性病患者门诊治疗时，所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在年费用限额标准内，由个人先自付500元，进入统筹基金支付范围的报销比例为85%。④当年发生的购药发票必须在次年3月31日前到县医保经办机构报销，逾期不予报销。

4、病种及限额。(基本医疗保险慢性病病种及补助标准见附表)

城镇职工基本医疗保险慢性病病种及补助额标准

（注：上述补助限额均含起付标准及自付比例；2、参加公务员医疗补助的人员，补助比例为96%）