【报刊解读】皖西日报：医保基金监管存在的问题及意见建议

医保基金是老百姓的看病钱、救命钱,关系着千家万户的幸福生活。随着基本医疗保险的全覆盖、医疗需求的快速释放,医保服务和管理范围空前扩大,医院就诊次数、医疗费用大幅增加,人多、点多、钱多、监管人员少的“三多一少”矛盾给医保监管带来了巨大压力,欺诈骗保风险也随之加大。为进一步加强金寨县定点医药机构医保基金使用监管,要进一步建立健全机制,补齐流程短板,加强队伍建设。

目前,金寨县共有定点医疗机构372家,其中公立二级医疗机构3家,民营二级医疗机构1家,公立一级医疗机构24家,村卫生室(站)335家,个体诊所9家；定点零售药店137家。2024年以来,金寨县医保局开展各项专项检查、突击检查10余起,现场检查定点医药机构170余家次。

根据处罚情况来看,查处的定点医疗机构存在的违规违法行为有:重复收费、分解收费、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、串换项目等；定点零售药店存在的典型违规违法行为有:“进销存”台账管理不规范、串换药品等。这些现象暴露出当前县级层面医保基金监管存在的一些短板问题,如信息化监管手段相对滞后、多部门协同机制尚不完善、基金监管队伍力量薄弱等。

为确保金寨县医保基金安全平稳有效运行,筑牢打击欺诈骗保“红线”“底线”,现提出以下意见建议。

一、加强法律法规研判,确保医保监管合法规范。为了确保医保监管合法规范,必须依靠现有医保领域法律法规,不断强化规范检查、规范执法行为。要关注《中华人民共和国医疗保障法》制定进程,了解医保领域法规制定最新趋势,为医保基金的安全运行提供坚实的法律保障。

二、完善联合执法机制,提升监管效率和效果。为了更好地实现对医保基金的全方位、多层次监管,需要建立和完善跨部门协作机制,打破医保、纪委、卫健、市监、公安、检察等部门之间的壁垒,促进不同部门之间的信息共享和资源整合,形成监管合力。这将确保监管工作的全面性和有效性,实现对医保基金的全方位、多层次监管。

三、加强信息技术建设,提升医保基金监管水平。随着信息技术的快速发展,推进信息化建设已成为提升医保基金监管水平的重要途径。利用大数据、云计算、人工智能等现代信息技术手段,可以实现对医保基金运行的实时监控和智能分析,从而提升监管的智能化和精准化水平。这不仅能够及时发现和防范风险,还能够提高监管工作的效率和质量。

四、增强监管队伍能力,确保医保基金安全。进一步加强医保基金监管队伍建设,监管人员的专业技能和监管能力是确保医保基金安全的关键。应积极开展定期的培训和教育,不断提升监管人员的专业知识和业务能力,打造一支高素质的监管队伍。这样的队伍能够更加有效地应对各种监管挑战,确保医保基金的安全和有效使用。

五、强化社会监督参与,提高监管透明度。通过媒体、网络等多种渠道,加强对医保政策的宣传和教育,让公众了解医保基金的来源、使用和管理,同时鼓励公众参与医保基金监管,可以提高监管工作的透明度,增强公众对医保基金安全的信心。通过建立举报奖励机制等方式,可以激励公众积极举报违法违规行为,形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。这不仅有助于及时发现和纠正问题,还能够促进医保基金监管工作的持续改进和完善。

（作者系金寨县医疗保障局党组成员、副局长李定炎）