金寨县关庙乡卫生院 公卫措施

一、实施内容

以各类重点人群服务为重点，深度推进医防融合，全面实施建立居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、65岁以上老年人健康管理、慢性病患者管理、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病防控和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管、健康素养促进行动、避孕药具管理和新划入基本公共卫生服务（两癌检查、叶酸发放、孕前优生健康检查、重大疾病监测、地方病、职业病防治）等国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务项目。

二、实施对象

服务对象为全乡范围内的常住人口。

三、工作目标

在全乡全面实施国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务项目，坚持“数量质量并重、服务质量优先”的原则，对照上级相关工作要求，强化项目组织管理，做细做实服务项目，规范台账资料整理，发挥绩效评价促进作用，不断提高基本公共卫生服务质量和家庭医生签约服务。对于未列入的其它基层公共卫生工作（地方病人管理随访、肿瘤登记报告、居民死因监测报告等），各村卫生室也应承担职责，做好相关工作。

具体工作目标：

（一）建立居民健康档案。按照国家规范建立城乡居民健康档案，城乡居民电子健康档案建档率达到≥80%，动态使用率≥40%。

（二）健康教育。按国家规范要求向居民提供健康教育资料与播放影音资料，健康教育宣传栏更新期数、乡、村级咨询活动与讲座频次达到国家规范要求，门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康教育。

（三）预防接种。为适龄儿童免费接种国家免疫规划疫苗，0—6岁儿童预防接种建证率达到100%，扩大儿童免疫规划疫苗接种率达到90%以上。同时做好幼儿园、小学接种证的查验登记与疫苗补种工作，查验率要达到100%，麻腮风疫苗接种率达到95%以上。

（四）儿童健康管理。辖区新生儿访视率≥85%、3岁以下儿童系统管理率≥85%、0-6岁儿童健康管理率达 90%以上、0-6 岁儿童每年眼保健和视力检查覆盖率达 90%以上(完成上级下达任务数为准），高危儿、体弱儿规范管理，及时规范将体检信息录入信息系统。

（五）孕产妇健康管理。辖区孕产妇的早孕建册率、系统管理率和产后访视率均≥90%(完成上级下达任务数为准），高危孕产妇规范管理，及时规范将体检信息录入信息系统。

（六）65岁以上老年人健康管理。对辖区65岁及以上老年人进行健康管理，健康管理率≥70%（完成上级下达任务数为准），并及时将体检信息录入电子档案。

（七）慢性病患者管理。做好对高血压、糖尿病等慢性病患筛查和健康管理，高血压、糖尿病规范管理率达60%以上（完成下达的规范管理任务数为准）。

（八）严重精神障碍患者管理。积极筛查严重精神障碍患者并进行登记管理，患者检出率≥4‰，对明确诊断的严重精神障碍患者规范管理率≥80%。

（九）传染病疫情和突发公共卫生事件报告和处理。做好传染病防治和突发公共卫生事件报告和处理工作，传染病疫情报告率和及时率达到100%，突发公共卫生事件相关信息报告率100%。同时要有报告和处理记录、传染病报告卡、监测信息系统、技能培训、突发公共卫生事件报告和处置等设备和资料。

（十）结核病患者健康管理。做好肺结核患者管理，基层医疗卫生机构做好肺结核可疑症状者的推荐与筛查，患者管理率达到90%以上。

（十一）卫生监督协管。做到辖区内卫生监督协管户档资料动态更新完善，每季度巡查覆盖率及卫生监督协管信息报告率100%。

（十二）中医药健康管理服务。按照中医药服务规范要求开展老年人生活方式和健康及0-36月儿童进行中医健康管理服务状况评估,确保辖区内65岁及以上老年人、0-36月儿童中医药健康管理率分别达到65%以上。

（十三）避孕药具管理。规范避孕药具存储与发放，足量保障供应，满足服务对象需求，随访率达95%以上。

（十四）健康素养促进行动。建设健康促进县(区)和健康促进场所，推动无烟环境创建，加强健康科普和健康传播，倡导文明健康、绿色环保的健康生活方式，居民健康健康素养水平稳步提升。

（十五）家庭医生签约服务。家庭医生签约服务覆盖率≥50%、重点人群签约服务覆盖率≥60%、有偿签约率≥10%、高血压患者有偿签约率≥2%、糖尿病患者有偿签约率≥1%。

四、工作内容

（一）建立居民健康档案

以辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）中0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者为重点，严格按照《国家基本公共卫生把服务规范（第三版）》要求，建立规范化电子健康档案，城乡居民规范化电子健康档案建档率达到80%以上，新建电子健康档案数量不低于当年出生人口数，剔除电子健康档案数量不低于当年死亡人口数。按省市要求建设统一规范、互联互通、务实应用的居民电子健康档案系统，促进居民电子健康档案实时动态更新，动态使用率≥40%，稳步提高电子健康档案使用率。

（二）健康教育

 按国家规范要求向居民提供健康教育资料 (乡村两级每年提供印刷资料不少于12种，并及时更新补充，保障使用；乡镇卫生院正常应诊时间播放影音资料，全年不少于6种)。乡镇卫生院健康教育宣传栏不少于2个（每个面积不少于2平方米）、村卫生室健康教育宣传栏不少于1个，每2个月至少更新1次内容。乡镇卫生院和村卫生室定期组织举办老年人、慢性病、育龄妇女、孕产妇、学生等各类重点人群健康知识讲座，乡镇每月至少举办1次、村级每两个月至少举办1次。乡镇卫生院利用各类卫生主题日开展健康咨询活动，每年开展不少于9次。通过健康教育进乡村、进社区、进学校、进机关、进企业等活动开展健康知识讲座和健康咨询活动。乡镇卫生院和村卫生室在门诊医疗、家庭医生签约履约、慢性病随访等医疗卫生服务时，有针对性地开展个体化健康教育，结合健康素养促进行动项目大力推进健康教育进家庭行动，做好一家一张健康明白纸、一家一个健康明白人、一家一份健康实用工具、一人一份健康教育处方“四个一”活动。同时利用传统方式和新媒体广泛宣传《基本医疗卫生与健康促进法》、医共体建设、科学就医、分级诊疗等卫生法律法规与政策,以及中医养生等相关内容。

（三）预防接种

严格落实《疫苗管理法》等法律法规和工作规范，巩固省级规范化预防接种门诊建设，提高预防接种信息化水平，做好疫苗生产、流通、使用全程可追溯，规范疫苗供给和冷链管理。序时完成民生工程预防接种任务，扩大免疫规划疫苗接种率达90%以上。各级医疗卫生机构要大力推进新冠疫苗接种进度，构筑全民新冠病毒免疫屏障。将预防接种与儿童保健有机结合，做好入托入学查验接种证及日常查漏补种工作，加大流动人口预防接种力度。优化细化接种流程，做到“三查七对一验证”，有效处置疑似预防接种异常反应，确保预防接种安全。

（四）儿童健康管理

规范完成辖区内常住孕产妇所生新生儿出院后1周内访视，了解新生儿出生、预防接种和先天性疾病筛查等情况，询问和观察新生儿一般情况并进行母乳喂养等相关指导；指导家长在新生儿满月（或42天）建立《0-6岁儿童保健手册》；在满月（或42天）、3、6、8、12、18、24、30、36月龄分别进行1次健康体检（包括眼部检查），在6、8、18、30月龄分别进行1次免费血常规（或血红蛋白）检测，在6、12、24、36月龄分别进行1次听力筛查检测；每年为4-6岁儿童提供一次健康检查服务（包括相关眼部疾病筛查和视力评估）；落实流动儿童相关管理服务工作；建立和完善健康管理档案。

（五）孕产妇健康管理

规范完成辖区内常住孕产妇系列保健服务工作，在孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》的同时进行第1次产前检查；在孕16-20周、21-24周、28-36周、37-40周分别进行1次产前保健服务和随访；在产妇出院后1周内访视1次；落实流动孕产妇相关管理服务工作；建立和完善健康管理档案。

（六）老年人健康管理

老年人健康管理项目继续实施“增项扩面”，65岁及以上老年人在健康体检辅助检查中增加胸部DR检查等项目，65岁及以上老年人健康体检在9月30日前完成；将60-64岁老年人纳入全民健康体检管理，遵循居民自愿参与的原则，将每月5日、15日、25日设置为体检开放日。各基层医疗卫生机构要根据辖区老年人数量和身体状况，制订年度计划，合理安排医务人员和工作时间，采取集中体检和上门服务等形式，有序做好老年人健康体检工作。按照规范要求开展老年人生活方式和健康状况评估，体检结果及时向老年人反馈并提出健康指导和健康干预意见，切实发挥健康体检在疾病筛查和疾病三级预防中的作用，提高老年人健康保健意识。

（七）慢性病患者健康管理

严格落实35岁以上居民首诊测量血压制度，对高血压高危人群每半年至少测量1次血压，对Ⅱ型糖尿病高危人群每年至少监测1次空腹血糖。通过老年人健康体检、全民健康体检、医疗机构门诊诊疗、家庭医生履约等途径，提高慢性疾病筛查和发现力度，并及时将其纳入慢性病规范管理，全县高血压和Ⅱ型糖尿病患者健康规范管理率均达到60%以上。对纳入管理的高血压、Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次全面健康检查，每季度开展1次面对面的随访管理（高血压病人免费测血压、Ⅱ型糖尿病患者免费测空腹血糖）。深入推进慢病医防融合，对血压、血糖控制不满意的患者按照管理规范要求增加随访次数和落实转诊治疗，做好乡村两级双向转诊，乡镇卫生院负责治疗指导、村卫生室负责随访管理和行为干预，根据病情分类建立和完善健康档案。探索建立慢病自我管理小组，每个村成立一个高血压或糖尿病自我管理小组并开展慢病自我健康管理和干预活动。

（八）严重精神障碍患者管理

按照“应管尽管”原则，将发现并登记在册的居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上纳入管理，做到发现一例、录入一例、管理一例，登记信息与国家严重精神障碍专报信息系统一致，全县登记在册的严重精神障碍患者健康规范管理率大于80%，规范服药率大于60%，面访率大于80%。对辖区严重精神障碍患者建立居民电子健康档案，完善居民健康档案资料（信息补充表等），每年提供至少4次随访及病情评估，进行分类干预。对病情稳定的患者，在征得监护人或患者本人同意后，每年进行1次健康检查（包括血常规、转氨酶、血糖、心电图等）；对病情不稳定患者按照规范要求增加随访次数，并录入国家严重精神障碍专报信息系统。各乡镇卫生院要加大与当地公安派出所沟通协调，共同做好严重精神障碍患者社会维稳工作。

（九）肺结核患者健康管理

按照国家肺结核患者健康管理服务规范要求，对肺结核可疑症状者进行筛查、报告和转诊，发现的疑似肺结核患者网报率100%、转诊率100%；报告的肺结核患者、疑似肺结核患者到位率95%以上。接到确诊肺结核患者入项通知后，72小时内开展首次入户随访访视和督导服药管理，强化期或注射期内每10天随访访视1次，继续期或非注射期内每月随访1次，同时根据服药情况实施预约随访、转诊、督催复诊等分类干预，肺结核患者规范管理率90%以上，规则服药率90%以上，要对停止抗结核治疗的患者进行结案评估。认真开展病原学阳性患者的密切接触者和新生入学体验结核病筛查工作，病原学阳性患者密接筛查率95%以上，新生入学体验结核病筛查率90%以上。

（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

认真开展《传染病防治法》、传染病报告管理知识培训，建立传染病管理组织和制度，提高医务人员传染病和突发公共卫生事件报告意识。法定报告传染病、突发公共卫生事件报告率和报告及时率均达到100%。协助上级疾控机构做好流行病学调查、疫情处置等工作。

（十一）中医药健康管理

对辖区内65岁及以上老年人每年至少提供1次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导；在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，包括向儿童家长提供儿童中医饮食调养、起居活动及传授保健方法。65岁及以上老年人和0-36个月龄儿童中医药健康管理服务目标人群覆盖率达到65%以上，服务记录表完整率达到100%。

（十二）卫生监督协管

开展食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血、计划生育、职业卫生，公共场所卫生方面的巡查、信息收集和信息报告。信息报告率100%，每季度巡查覆盖率100%。更新完善辖区内医疗机构卫生、职业卫生、公共场所卫生、学校卫生、饮用水卫生卫生监督协管本底资料。

（十三）免费提供避孕药具

加强内部建设，落实岗位责任制，提升服务能力，建立和完善避孕药具管理机构、妇幼健康服务机构、县乡医疗卫生机构和计划生育工作网络相匹配的药具发放服务体系；巩固县级为龙头、乡级为主体、村级为网底的农村药具发放服务体系；构建以社区卫生服务为基础，与妇幼健康服务机构、医疗卫生机构及社会组织分工协作的新型城市药具发放服务体系；做好免费避孕药具需求上报、计划下达、储存运输、供应发放、质量管理、信息统计、宣传培训和不良反应监测等工作。

（十四）健康素养促进行动

巩固健康促进县创建成果，实施“将健康融入所有政策”策略，继续做好健康促进攻坚行动，开展健康教育进乡村、进家庭、进学校、健康教育阵地建设、骨干队伍培养五大攻坚行动，提升城乡居民健康素养水平，助力乡村振兴。持续做好健康促进医院等健康场所和健康细胞建设，大力推进无烟医院创建，全县所有医疗机构均要开设戒烟咨询服务门诊。开展《中国公民健康素养66条》、“文明健康 有你有我”等健康科普知识宣传，尤其是针对重点疾病、重点领域和重点人群的健康教育，举办5.31世界无烟日、健康中国行等宣传活动，开展居民健康素养和烟草流行状况等健康监测。广泛普及健康知识和技能，倡导文明健康、绿色环保的生活方式，着力提升居民健康健康素养水平。

（十五）家庭医生签约服务

规范家庭医生签约、履约，结合慢性病随访做好一年4次随访。

五、工作要求

（一）明确工作任务

1、做实基本公共卫生服务内容。各村室要依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，做实基本公共卫生服务14类项目，以乡卫生院为主体实施。

2、做好家庭医生签约服务。规范家庭医生签约、履约，做实签约服务，提供健康生活方式指导和健康评估，结合慢性病随访做好一年4次随访。

（二）规范资金使用

公共卫生服务和家庭医生签约服务项目经费的预拨和清算要严格与评价结果挂钩，对村级承担的基本公共卫生服务，要在绩效评价后及时拨付补助经费，严禁无故克扣乡村医生基本公共卫生服务补助。

（三）做好医防融合工作

以高血压、糖尿病慢性病防控为突破口促进医防融合。重点在服务模式、激励机制、健康教育方式、信息化应用等方面探索创新，推行常态化慢病自我管理小组活动的防治管理模式。

（四）改进绩效评价

由乡卫生院牵头，每季度对各村室开展一次绩效考核，同时结合紧密型县域医共体相关指标等，综合评价国家基本公共卫生服务项目实施效果，评价结果与资金拨付严格挂钩。

（五）加强培训指导

加强专业公共卫生机构对基本公共卫生服务技术指导，提升基层医疗卫生机构服务规范化水平。各公共卫生专业机构要根据医共体牵头医院的需求，制订本辖区年度基本公共卫生服务项目指导方案，包括政策解读、技能培训、技术指导等，以保障和增强服务的质量和效率。

（六）注重宣传教育

各村室要利用各种宣传媒介，以多种形式对国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务政策进行宣传，让广大群众充分了解基本公共卫生服务和家庭医生签约服务项目的重要意义和对健康产生的长远影响，提高群众健康意识，鼓励群众积极参与，为开展服务创造良好舆论环境，保证基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务顺利开展及稳步推行。