金寨县沙河乡卫生院依法执业自查工作

关于上报沙河乡医疗机构依法执业自查工作的报告



根据市场监督管理局要求开展2024年度医疗机构依法执业自查工作，我院就该项工作召开了院长专题办公会、全员动员大会，对我院依法执业自查工作进行周密部署安排，组成专项整治工作小组落实该项工作，现将自查情况汇报如下。

    一、认真组织，全面排查

    严肃依法执业自查制度建立，成立了由祝治国院长为组长，蔡先锋、王辉副院长为副组长，各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照，按照医疗机构依法执业标准要求，在全院范围进，行排查督导、认真细致的自查自纠工作发现问题，梳理归纳、制定整改措施。

二、自查情况

（一）医疗机构资质、执业及保障管理；

   沙河乡卫生院是一所非盈利医疗机构，法人祝治国， 医疗机构执业许可登记号为：48626585X34152412C2201,有效期至2025年12月31日。能够按照《医疗机构执业许可证》的执业登记要求、严格执行变更登记、校验及有效期延续审批程序，无过期、涂改、买卖、租借现象。编制床位、科室设置、人员配备、房屋设施、设备配置、制度职责等方面，符合《医疗机构基本标准》。

（二）医务人员资质及执业管理；

我院没有使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动）；执业人员均已在主管部门注册；执业人员严格执行注册规定的执业类别、执业地点、执业范围、诊疗科目；确保执业助理医师不单独执业活动。

（三）药品和医疗器械、临床用血管理；

   我院全部药品均为国家基本药物，村业生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。按照《处方管理办法》正确开具处方，处方点评以及落实；精麻药品实行“五专管理”；药品采购、入库、储存、保管、请领、审核、发放、使用等环节，符合相关规定；无违规购销存放核准外药品制剂与耗材。

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品重复使用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录，严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品后做到了集中统一管理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、则送等情况,本单位无临床用血。

（四）医疗技术临床应用与临床研究；

遵循科学、安全、规范、经济、有效的原则，开展相关诊疗活动，定期开展相关业务工作培训，组织科室人员认真学习先关业务知识。

（五）医疗质量管理；

无超范围或空项诊疗项目；未发现故意放宽收住院标准、无挂床、空床、虚假住院情况；未发现假病历、假诊断或虚开诊疗费用情况，严格执行“三合理，一规范”要求，医疗质量安全核心制度以及诊疗合理性评价基本得到落实。

（六）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要：本院按照要求认真开展《执业医师法》、《传染病法》、《母婴保健法》、《医疗废弃物管理条例》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规学习。

   三、存在问题

    1、部分门诊处方欠规范；

    2、个别医师门诊日志病历书写欠规范。

3、相关法律法规学习不全，流于形式。

4、药品购进入库调拨时批号、厂家对应不上。

    四、整改措施

    1、通过不同形式，增强全员业务知识。

    2、加强培训，提高医师工作水平。

3、强化医疗法律法规培训，采取每季度普法一次，测试一次，不及格的重新学习、考试。

4、严格要求药库管理人员认真落实“三查七对”措施，认真、准确录入相关数据。

   五、改进措施：

我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。







金寨县沙河乡卫生院

2024年12月1日