县医保局：“三举措”强化医保意外伤害核查

为维护医保基金安全，守好百姓“看病钱”“救命钱”，县医保局不断完善意外伤害核查机制，加大调查力度，为意外伤害调查工作注入“稳定剂”，2023年共调查核实涉及意外伤害住院报销案件5766件，拒付1451件，拒付医疗费用总额1453.65万元。

成立“核查小组”，完善机制促规范。成立外伤调查小组，负责意外伤害受理、调查、取证等工作。推进意外伤害审核服务下沉，分别在县人民医院、县中医医院各派驻一名核查人员，与院方医保办人员共同在患者外伤备案后24小时内完成核查工作。严格要求首诊医师收治意外伤害住院患者时仔细询问患者及其家属，在病历中如实详细记录患者受伤经过等情况，并及时填写上传《金寨县意外伤害核查表》。2023年，驻派两家医院人员共调查外伤案件3751件，拒付1247件，拒付医疗费用总额1021.84万元。

建立“联席会议”，加强联动提效能。建立意外伤害联席会议制度，针对责任界定困难、存在争议的意外伤害案件，邀请医院主任医师、意外伤害核查人员、律师等专业人士参与案情会商。2023年意外伤害保险工作联席会议共商讨复杂存疑意外伤害案件25例，认定符合医保报销政策12例，涉及治疗费用34.57万元，有效减轻了参保群众住院负担，案件处理结果得到相关参保群众的高度认可。

举办“医学讲堂”，强化学习升能力。创新举办医保“医学讲堂”，提升意外伤害小组工作人员业务能力。分批次组织定点医疗机构开展意外伤害培训会，全面讲解基本医疗保险意外伤害相关政策法规，从支付范围、经办流程、费用审核、监督管理等多方面开展讲解交流，共同探讨优化经办流程、压缩核查时限等便民利民举措，截至目前，共举办医保“医学讲堂”4次，开展意外伤害培训会15次，进一步提升经办服务水平，给因意外伤害住院的患者带来更多更好的医保服务。