县医保局：“四轮驱动”模式 撬动慢特病管理提质增效

近年来，金寨县医保局紧扣医保支付方式改革主线，以城乡居民慢特病管理为突破口，创新打造“预算包干、分级管理、智能监管、系统重构”四轮驱动模式，推动医保从“被动买单”向“主动治理”转型。2024年，全县慢特病人群住院率同比下降19%，医保基金支出减少607万元，实现患者减负与基金安全“双赢”。

预算包干，以“杠杆效应”破解控费难题。动态测算。建立医共体慢特病包干预算动态调整机制，以乡镇近3年基金支出均值为基数，结合监测指标核定年度总额。弹性奖惩。实行“结余县乡村3:5:2共享、超支4:5:1共担”奖惩模式，倒逼医疗机构从“粗放扩张”转向“精准控费”。定向撬动。同步推出县外专家手术费用支付、恶性肿瘤患者15%专项补助等政策，引导群众有序就医。目前，96.5%慢性肾衰竭透析患者、93.56%精神病患者留在县域内治疗。

分级管理，用“三色引擎”激活网格动能。精准画像。以“红黄蓝”三色动态分级为抓手，将1.2万名慢特病患者精准嵌入县-乡-村三级网格，实现“1名包保医生+N项服务”的集约化管理。政策集成。联合卫健、民政等部门改造医养综合体2处，整合涉精神障碍患者资金至2840元/月/人，提供“治疗-托养-康复”一体化服务，破解精神病患者“出院难、滞留院”困局。多维评估。建立市外就医转诊白名单，开发智能转诊系统，覆盖202个病种，非名单病种市外就医报销比例降低15%-20%，县外转诊率同比下降22%。

智能监管，让“数字哨兵”筑牢安全防线。诊疗规则库。建立医保智能审核机制，推行“事前预警-事中拦截-事后处罚”全流程智能监管，2024年触发提醒24.77万次，违规扣款10.98万元。透析监管舱。在县人民医院、县中医医院血透病区部署“人脸识别”系统，实现治疗时长、耗材使用、医保结算“三匹配”。药管控制台。搭建门诊购药智能平台，推行“一人一策”精准用药方案，同步嵌入智能审核模块，严控超量开药等违规行为，实现“需求可及、报销可控”。

系统重构，以“穿透管理”重塑责任链条。纵向穿透。县医保局每季度带着“问题清单、数据报表、典型案例”下沉调研，2024年现场解决药品短缺等问题67个。横向穿透。将慢特病基金绩效与院长年薪、职工奖励性绩效挂钩。逆向穿透。每月随机回访20%包保对象，对因走访缺位导致群众负担加重的情况全县通报，约谈责任人并限期整改。