县医保局：加强外伤核查管理 提升医保监管水平

为进一步完善意外伤害核查机制，保障参保人员合法权益，全面提升医保基金使用绩效，金寨县紧抓关键环节，一体推进“发生报备、及时核查、互相协作”三位一体工作机制，全力打造安全高效、便民利民的医保意外伤害监管新格局。

规范经办流程，建立健全核查机制。该局制定详细的医保意外伤害经办管理规程，以“减材料、优流程、提效率”为目标，全面实行承诺制，取消事前公示及重复证明材料，采取小额住院费用“承诺制”，实现外伤报销直接结算；建立动态核查机制，医保经办人员深入定点医疗机构核实外伤经过；对职工（居民）疑难案件启动县乡联合走访调查程序，及时开展多部门会商，对不符合医保支付范围的，及时向参保人或其委托人反馈核查结果，切实做到“应保尽保、应拒尽拒”。

深化部门联动，织密基金监管网络。为有效杜绝欺诈骗保行为，该局与公安、人社等部门联合，通过医保平台抓取医保外伤报销信息，比对公安报警信息平台交通事故责任认定情况、人社工伤平台工伤认定结果，精准识别是否存在第三责任人及工伤报销情况，确保外伤赔付的公平公正，杜绝欺诈骗保现象。同时，与公安经侦等部门密切配合，构建起信息共享、线索移送、联络沟通等工作机制，形成打击欺诈骗保的强大合力。

强化宣传培训，提高政策知晓率。该局始终将政策宣传作为提升服务效能的重要抓手，以打击欺诈骗保集中宣传月等活动为契机，全方位开展医保意外伤害政策宣传，累计印发宣传单页6000余份，组织集中宣传活动20余场，有效提高了参保人员和定点医疗机构对医保政策的知晓度。同时，定期组织定点医疗机构工作人员、医保经办人员开展业务培训，围绕意外伤害政策解读、报销流程规范等内容进行系统学习，全面提升工作人员业务能力和服务水平。

引入商保力量，破解外伤监管难题。针对医保经办机构人员力量薄弱的情况，引入第三方商保公司和人寿保险公司，利用其专业人才、信息技术、大数据和医学等方面的优势，全流程办理问询调查、结果认定、费用支付业务，探索出“统一流程、城乡一体、医保监管、商保经办”的模式。同时，县医保局建立会商制度，每月召开意外伤害联席会议，对已报销的意外伤害病案，按不少于百分之十的比例进行抽查，确保商保公司赔付合理、合规、合法。