金寨县慢特病医保“小包干” 撬动健康管理“大民生”

为破解慢特病人群“人数占比少、基金消耗大”的长期结构性难题，金寨县自2022年起率先探索推行城乡居民慢特病医保基金“小包干”改革，通过机制创新、精细管理、服务升级三维发力，推动医疗卫生服务从“以治病为中心”向“以健康管理为中心”深度转型，初步构建起基金可持续、服务更优质、群众得实惠的三方共赢新格局，为县域慢特病健康管理提供了可复制、可推广的实践经验。

精准测算，设定科学合理“总盘子”。明确将全市83种门诊慢特病年度相关医疗费用（剔除单次超10万元住院等特殊情况）纳入包干范围，总额从医共体大包干预算中专项列支。在历史数据基础上，引入“肿瘤县内住院率”作为调节系数，分三档核定各乡镇人均包干标准，2025年全县测算慢特病包干基金总额为1.98亿元。建立“结余共享、超支共担”激励约束机制，明确结余部分按县、乡、村3:5:2比例分配奖励，超支部分按4:5:1比例共同分担，有效压实县、乡、村三级医疗机构管理主体责任，激发控费增效内生动力。

精细管理，构建全程闭环“服务网”。深入推行慢特病“红黄蓝”三色分级管理，依托县域医共体体系，落实乡、村医务人员网格化包保责任，为慢特病患者提供健康管理、用药指导、转诊帮办等“一站式”服务。在医共体牵头医院设立慢特病药房，搭建慢特病门诊购药智能管理平台，严格实行“一人一方案”线上处方审核，从源头规范诊疗行为，防范医保基金浪费。建立关键指标月度监测机制，将慢特病人群住院率、基金使用绩效等关键指标纳入医疗机构绩效和乡镇考评体系，实现管理有抓手、考核有依据、成效可量化。

精治提效，激活三方共赢“新动能”。参保群众就医更趋合理，慢特病人群住院率从85%降至60%，降幅达29.4%；精神疾病、恶性肿瘤、肾衰透析患者县内就诊占比大幅提升至98.5%、65.4%、97.2%。医保基金使用效率显著提升，2024年慢特病年度预算包干基金结余1431.95万元，慢特病基金支出同比减少607万元，2025年前11月结余2430余万元。医疗机构发展更具活力，“结余留用”机制有效调动基层医疗机构主动控费和健康管理的积极性，推动分级诊疗见效，实现了从“被动控费”到“主动健康管理”的良性转变，为县域医疗卫生事业高质量发展注入强劲医保动能。