慢病精管细治 医保转型破局见效

针对山区慢病群体基数大、居住散、管护弱、基金管控难等突出问题，金寨县医保局以改革破题，构建“预算包干、分级管理、数字赋能、服务下沉”四位一体治理体系，推动医保从“被动保障”向“主动治理”深度转型。截至2025年，慢病人群年住院率较2023年下降11.52个百分点，人均医保支出减少1400元，初步实现基金可控、管理提效、群众减负的多赢局面。

推行预算包干，激活基层控费增效内生动力。将83种门诊慢特病纳入预算包干管理，科学核定各乡镇额度，建立“结余共享、超支共担”激励约束机制，按县、乡、村3∶5∶2比例兑现结余奖励，4∶5∶1比例分担超支，倒逼基层主动加强健康干预和规范诊疗。同步对外请专家手术、恶性肿瘤等大病在县内治疗给予专项补助，引导群众有序就医，既控住基金“总闸门”，又提升基层“主动管”的积极性。

实行红黄蓝分级，织密网格化健康管护网络。依托三级医保服务体系和家庭医生签约走访，全面摸排建档，根据病情风险将慢病患者划分为“红黄蓝”三级，实施动态分级、网格包保。红色重症由县级医院高频随访，黄色并发症常态化用药指导，蓝色稳定人群定期健康宣教。针对精神障碍患者，整合资金改造医养综合体，提供治疗、托养、康复一体化服务，有效破解反复入院、管护脱节难题，该类患者年度复发住院人次较2023年下降63.95%。

强化数字赋能，筑牢基金安全智能防线。搭建慢病智能购药平台，落实“一人一方案”线上处方审核，实时预警重复、超量用药等违规行为。建立市外就医转诊白名单机制，智能转诊覆盖202个重点病种。常态监测慢病住院率、基金使用绩效等指标，实现从开方、购药到住院、结算的全流程闭环管理，以数字化手段守好群众“看病钱”。

推动服务下沉，打通惠民便民“最后一米”。乡镇卫生院实现慢病诊疗、开方、报销等一站式服务全覆盖，择优选取32家村卫生室开展购药报销试点。设立医共体中心药房，推行县乡村药品“五统一”管理。全域配备408台医保智能终端，全面推行刷脸即时结算，让山区群众在家门口就能享受到便捷、高效的医保服务。

实践证明，基金包干是撬动治理转型的核心抓手，分级管理是提升服务效能的关键之举，数字赋能是守护基金安全的坚实屏障，服务下沉是连接群众需求的惠民桥梁。下一步，金寨县将持续深化慢性病精细治理，努力为山区群众提供更有温度、更有质感的医保健康服务。