各位新闻界的朋友们：
按照省市关于打击欺诈骗保专项行动的工作要求，在县委县政府的坚强领导下，县医疗保障局将严厉打击欺诈骗保作为我县医疗保障工作中的一项重要政治任务,落实主体责任，明确重点任务，采取有效措施，取得了良好效果，现就有关情况通报如下：
一、主要成效
（一）成绩卓著，追回了千余万基金。自2019开展专项行动以来，累计追回欺诈骗保医保基金共计2019.63余万元（其中2019年追回860万）。
（二）效果明显，形成了震慑力作用。专项行动期间，县医保局共检查定点医药机构450余次，约谈、限期整改45家，暂停定点医保报销1家，通报了查处结果，并编制了典型案例进行宣传教育，形成了强有力的震慑作用。
（三）影响广泛，引起了全社会关注。专项行动期间，县医保局认真组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”系列宣传活动，通过广播、电视、展板、电子显示屏、会议、自媒体等多种形式开展立体式传播；并制作了150个举报箱、公布了举报电话，引导参保人员增强打击欺诈骗保法律法规意识，在全县上下营造了全社会关注的浓厚氛围。
二、主要做法
（一）坚持联合发力，开展全方位部署。为确保专项行动取得预期效果，我们坚持联合发力、细化举措、突出重点、周密部署。一是成立了多部门组成的专项行动领导小组。由县医保局牵头召集，县卫健委、县公安局、县市场监管局、县人保财险公司等部门为成员，具体负责专项行动领导与组织协调。领导小组办公室设在县医保局，承担专项行动日常工作，并抽调人员组成了专项行动检查组。二是制定了内容详实的工作实施方案。在认真深入学习省市实施方案的基础上，结合我县实际制定了《金寨县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》，明确了专项行动的工作目标、工作职责、行动内容、行动步骤、工作要求。三是有针对性的选取了重点问题集中突破。针对我县实际情况，我局实施了“集中攻坚月”行动、“回头看”行动，随机抽查、重点核查，并以打击欺诈骗保行动中发现的突出问题为突破口，综合运用主动自查、联合稽查、协议处理、行政处罚等多重手段，确保实施全方位打击。
（二）敢于顶真碰硬，做到地毯式排查。专项行动以来，针对定点医疗机构、基层卫生室（站）、外地医疗机构、特殊人群等实施精准排查。针对县内定点医药机构：要求县内120家定点医药机构以问题为导向，对照自查内容，做好横向到边，纵向到底，建立问题台账，坚持立行立改，共自查违规上缴金额10.1万元。针对基层卫生室（站）：对全县252家村卫生室（站）及社区卫生服务站开展实地稽查，查出违规费用6.15万，同时按照5倍核减医保基金30.75万，合计36.9万元。针对县外定点医疗机构：从县人民医院、县中医医院抽调专家组成稽核小组，对六安市二院、六安康运医院等4家医疗机构开展实地稽查，查出违规费用13.01万元，同时核减医保基金54.36万元，合计67.37万元。针对定点药店：对定点零售药店药品刷卡开展稽核，扣除违规基金6.56万元。针对特殊群体：重点是针对特困供养人员、建档立卡贫困人口住院及大额住院费用进行专项审核，并委托人保财险安徽省分公司医疗审核专家组，对县内2家定点医疗机构及我县参保人员在六安市3家市直定点医疗机构2018年住院的472份住院病案进行了医疗费用集中专项审核，审核违规费用110.48万元，2018年6月份以前住院的按照3倍核减医保基金，对6月份及以后住院的按照5倍核减医保基金，合计582.95万元；针对医共体牵头医院：委托第三方机构通过大数据筛查的方式对县医院及县中医院2018年9月1日-2019年8月31日住院数据开展专线稽查，追缴处罚违规基金1115.63万元。
（三）组建专业团队，健全长效化机制。一是强化内控专业力量。为做好医共体医保资金包干审核结算工作，进一步完善医保业务审核内控制度，县医保局从两家医共体牵头单位抽调了业务审核人员，从医保中心抽调审核人员共同组建县医共体医保审核办公室，负责全县医共体医保业务审核工作，确保医共体包干资金使用规范、安全、高效，2019年5月以来网上即时结算审核扣款200.48万元。二是强化医保稽核专家力量。为促进医疗保险基金合理使用，提高医疗服务诊疗过程医保稽查稽核的专业水平，在县域内选取素质过硬、专业技术精湛的医药人员、会计师及律师组建医疗保险稽查稽核专家库，打造医保稽核专业化队伍，提升稽核业务水平；三是强化制度管控力度。制定了《金寨县医疗保险稽核管理办法》，明确稽核对象、方式、程序等，建立健全医保稽核工作长效机制。
三、存在问题
（一）“三多一少”仍然比较突出。随着全民医保制度不断推进，覆盖面逐步扩大，参保人数逐年增加，为满足广大参保人就医购药的需求，定点医疗机构、定点零售药店的数量不断增加，规模不断扩张，民营资本也大量进入医疗保险服务市场。参保居民人数多、定点医疗机构多、医保基金支出多、医保专业稽核人员少的“三多一少”矛盾突出。特别是基层医保专职稽核人员不足，监管力量薄弱的问题日益凸显，无法满足医保基金监管的新要求。
（二）监管方式仍然比较传统落后。目前我县仍然采用传统的人工审核模式，该方式存在如下弊端：一是全面掌控难。医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，在治疗上医患信息处于不对称的地位，紧靠几个人的工作力量，很难对参保人员在全国各地住院的医疗机构诊疗行为做出准确界定。二是准确界定难。判断医生的医疗服务行为是否规范、合理绝非易事，特别是医生的合理检查、合理用药、合理治疗因缺乏定量标准更是难以把握。有些违规行为比较隐蔽，甚至会出现医患合谋串通的现象，由于违规行为比较隐蔽，违规形式和手段日趋多样化，造成了调查取证的困难。三是全面覆盖难。基层医保稽核人员难以对省市二级、三级医院的治疗、检查、用药的合理性合规性全覆盖审核、稽核。
（三）手工报销核查难度仍然较大。手工报销即非联网报销存在如下痛点难点：省外部分医院不接受电话核查（如301、307医院），因而大额发票真伪核查难度大；部分地区（如苏州、嘉兴）医院推广电子发票的使用，打印的电子票据无法核实真伪，而且可以重复打印和复印。
四、下步工作打算
下一步，县医保局将按照省市专项行动的安排部署，根据县委县政府的决策要求，进一步强化宣传、进一步强化核查、进一步创新方式，攻坚克难、动真碰硬，当好全县医保基金合规使用的“监督员”和“审核员”。
（一）进一步加大政策法规宣传。充分利用各种宣传载体，深入宣传解读打击欺诈骗保各项政策法规及典型案例，掀起学法用法高潮，树立监督执法权威，着力营造全社会共同参与“打击欺诈骗保 维护基金安全”的浓厚氛围，切实维护广大参保人员合法权益。
（二）继续开展全县打击欺诈骗保专项治理工作。在全县范围内开展以定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户（以下简称“两机构一账户”）的专项治理工作，主要查处定点医疗机构2018年1月1日-2020年5月31日期间超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗、医共体牵头单位侵占挪用医保基金等违规违纪违法行为，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，
（三）进一步建设智能监管体系。积极推进医保智能监控信息系统建设，加快建立一套“事前预防、事中控制、事后审核”的医疗服务全过程监控体系。通过构建统一的疾病代码库、医疗服务药品库、医用材料库、服务项目关联库等信息库，建立健全医疗服务监控专业知识库体系。通过对诊疗信息、医嘱信息、结算信息的采集和传送，实现对医疗服务过程的全程监控，强化限用药品、限用材料和限用项目的处理和分析。从源头把控“三合理一规范”（即合理检查、合理治疗、合理用药、收费规范）。
