【政策解读】金寨县2023年度城镇职工医疗保障政策解读

一、城镇职工医疗保险

（一）基本医疗保险

1、医疗保险个人账户划入比例。全市用人单位在职职工的基本医疗保险个人账户划入比例为本人缴费基数的2%，灵活就业人员按5.5%的费率缴纳基本医疗保险费的，不设个人账户；按8.5%的费率缴纳基本医疗保险费的，个人账户的划入比例为本人缴费基数的2%，退休人员基本医疗保险个人账户划入比例70元/月。

2、住院统筹基金起付标准。一个年度内，首次住院统筹基金起付标准统一为：一级医院400元，二级医院600元，三级医院900元；第二次及以上住院统筹基金起付标准统一为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。市外就医不分医疗级别起付标准统一为1200元。

3、医疗保险年度最高支付限额。基本医疗保险年度最高支付限额为10万元；年度医疗救助最高支付限额为25万元（含10万元基本医疗）。超过基本医疗保险最高支付限额10万元以上部分的医疗费用，由医疗救助金支付95%。

4、住院报销比例。一个年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准至基本医疗保险最高支付限额，在职职工一级医院统筹支付94%，二级医院统筹支付92%，三级医院统筹支付90%；退休人员一级医院96%，二级医院94%，三级医院92%。住院期间，乙类药、特殊检查（治疗），先由个人负担10%、30%,剩余合规费用并入住院总额结算。

5、门诊慢特病。病种：共68种，高血压伴并发症、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺动脉高压、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝硬化、晚期血吸虫病、自身免疫性肝病、慢性肾脏病、肾病综合征、慢性肾衰竭（尿毒症期)、糖尿病（糖尿病胰岛素治疗）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肢端肥大症、脑卒中、癫痫、帕金森综合征、阿尔兹海默病（老年痴呆）、肝豆状核变性、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化、青光眼、黄斑性眼病、银屑病、白癜风、重度特应性皮炎、精神障碍、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎(非1b型、1b型）、结核病、艾滋病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病、系统性硬化症、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、普拉德威利综合征、 尼曼匹克病、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、血友病（血友病重型）、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病、白血病、恶性肿瘤、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。

申报：打开皖事通或微信小程序→安徽医保公共服务(切换到六安市)→业务办理→慢性病申请点开后按要求填写、拍照上传病历资料，提交即可。一份病历同时申报多病种的要分别申请。

报销：通过评审的参保人员自通过评审的次月起享受六安市基本医疗保险慢特病门诊治疗补助待遇。在市内定点医疗机构购药时刷卡即时报销，未刷卡全费发票原则上不予手工报销；市外医疗机构购药符合慢特病报销的药费在当年12月1日至次年3月31日到医保经办窗口申请报销，逾期作废。（大药房、医药公司、诊所、社区卫生服务站、卫生室（站）开具的发票一律不予报销）。

一个年度内，慢特病起付线为500元，支付比例为85%。同时患有多种慢特病的，以支付限额最高的为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的50%增加支付额度。多个病种之间经核定的支付额度共用，但年度限额为基本医疗保险封顶线的病种，期限额不与其他病种共用。

6、门诊共济。门诊共济保障待遇：一个自然年度内，参保职工在市内发生的政策范围内普通门诊费用按规定报销。（1）起付标准：800元；（2）报销比例：一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工各级医疗机构的支付比例相对于在职职工均提高5个百分点；（3）年度支付限额：2000元（支付限额不结转，不累加到次年度）；（4）不予报销的情况：在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；医疗机构未刷卡直接结算的发票不予报销；其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

（二）大病保险。

在一个年度内住院自付超过规定标准的部分，由大病保险按比例负担，年度自付费用在3万元以上至10万元的，大病保险负担55%；年度自付费用10万元以上至20万元的，大病保险负担65%；年度自付费用20万元以上的大病保险负担75%。

二、职工生育保险

（一）生育保险备案登记

参保职工在怀孕3个月内（领取准生证后）或施行计划生育手术前15日内，本人或亲属持社会保障卡，到金寨县医保中心网站下载并填写《金寨县职工生育保险登记表》（一式二份），选择好定点服务机构，经参保职工所在单位盖章签字后，携带本人身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件、生殖保健服务证原件及复印件或计划生育行政部门出具的计划生育证明、1寸照片2张，到金寨县医保中心生育保险经办窗口办理备案登记手续。

（二）定点医疗机构就诊

参保职工持本人身份证、社会保障卡、《金寨县职工生育保险登记表》，施行计划生育手术的应携带计划生育部门出具的计划生育证明或介绍信，到其选定的生育保险定点服务机构就诊刷卡（仅限金寨县人民医院、金寨县中医医院、金寨县妇计中心），由定点服务机构记账，参保职工出院时只需持卡结账即可，统筹费用由定点服务机构按月与参保地生育保险经办机构进行结算。在免费生育定点服务机构生育的（仅限金寨县人民医院、金寨县中医医院、金寨县妇计中心），除规定的特需服务项目自费及并发症外，参保职工不需付任何费用（平产2600 元，剖宫产5500元）。

（三）生育保险定点医疗机构结算待遇标准（六安市内的定点医疗机构）

1、顺产：三级医院2500元；二级医院（含一级专科）2000元；一级医院1600元；

2、剖宫产：三级医院5000元；二级医院（含一级专科）4000元；一级医院3200元；

3、职工因生育和计划生育手术当期引起并发症合规的医疗费用生育保险基金支付90%。

（四）生育保险非定点医疗机构结算待遇标准

1、经批准的参保职工在非定点医疗机构生育发生的医疗费用，不论医疗机构等级一律按限额结报，标准为顺产1600元，剖宫产3200元（限额以内按实际费用结报）。

2、职工因生育和计划生育手术当期引起并发症合规的医疗费用生育保险基金支付80%。

（五）生育津贴的申领

参保单位经办人员、职工本人或亲属在参保职工生育150-180日内、流产或施行计划生育手术后30日内，到金寨县医保中心生育保险经办窗口领取并填写《金寨县职工生育保险津贴申领表》或在金寨县人力资源和社会保障局网站下载，由参保单位盖章后，携带职工社会保障卡、婴儿出生医学证明（或死亡证明）原件及复印件、夫妻双方身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件、出院小结，到金寨县医保中心生育保险经办窗口办理生育津贴申领手续。

（六）生育津贴的范围及标准

1、按企业生育保险费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间，享受3个月的生育津贴，有下列情形之一的，增发生育津贴:

（1）符合计划生育政策，延迟60天产假期间，增发2个月生育津贴；

（2）符合医学指征实施剖宫产手术的，增发半个月生育津贴；

（3）多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增发半个月生育津贴。

2、按企业生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工妊娠3个月以上7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴；3个月以下流产或宫外孕的，享受1个月的生育津贴。月生育津贴标准为女职工生育或者流产、引产前12个月的平均缴费工资额。缴费不足12个月的，按实际缴费的月平均缴费工资额计算。

3、按国家机关、全额拨款事业单位生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间不享受生育津贴，工资福利仍由用人单位发放。

（七）参保男职工未就业配偶生育补助金申领

参加职工生育保险并连续足额缴纳生育保险费的男职工，其未就业配偶生育符合计划生育政策规定的，参保单位经办人员、职工本人或亲属到金寨县医保中心生育保险经办窗口领取并填写《金寨县参保男职工一次性生育补助金申领表》或金寨县人力资源和社会保障局网站下载，由参保男职工所在单位盖章签署意见后，携带参保男职工社会保障卡、夫妻双方身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件、准生证原件及复印件、婴儿出生医学证明原件及复印件、医疗费用清单及有效票据、出院记录、病历等资料到金寨县医保中心生育保险经办窗口办理生育补助金申领手续。

结算标准∶享受参保女职工顺产、剖宫产对应级别医院标准的50%。

三、职工医保征缴

（一）单位职工及灵活就业人员参保缴费规定

单位职工基本医疗保险参保缴费

个体灵活就业人员参加职工医保缴费

（二）职工退休医保补缴业务办理流程

1、机关事业单位退休职工

机关事业单位的在编退休职工，退休时无需职工本人办理医保退休业务，由单位与医保中心对接，做在职转退休。

2、企业（包括以灵活就业人员等个体参保）退休职工退休补缴必备条件

（1）最低缴费年限：男满30周年、女满25周年。

（2）视同缴费年限：2001年1月1日，我市建立城镇职工基本医疗保险制度前国家承认的工龄或者基本养老保险缴费年限，可视同城镇职工基本医疗保险缴费年限。但参保人员实际缴纳基本医疗费的年限不得低于 15年。中断缴费的，中断缴费前后的缴费年限累加计算。

（3）居民医保折算年限：参加城镇居民基本医疗保险的参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的，其连续参加城镇居民基本医疗保险每满4年折算1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。（居民缴费年限和职工参保年限不重复计算。）

（4）参保职工办理退休时，缴费年限未达国家规定缴费年限的，应一次性补缴至规定最低缴费年限；也可延续缴费至最低缴费年限，延续缴费期间按在职职工规定标准缴费，享受在职城镇职工基本医疗保险待遇。

（5）补缴期间待遇问题：补缴城镇职工基本医疗保险费的补缴期不享受基本医疗保险待遇，不补配个人账户。

3、企业（包括以灵活就业人员等个体参保）退休职工退休补缴需携带材料

（1）企业退休职工

若所在企业愿意代职工补缴，由企业经办人携带退休职工身份证复印件、退休文件复印件来前台办理医保退休。

（2）灵活就业人员等个体参保人员

退休职工本人或代办人携带身份证复印件、退休文件复印件来前台办理医保退休。

（3）破产改制企业退休职工

破产改制企业退休职工本人或代办人携带身份证复印件、退休文件复印件来前台办理医保退休。

（4）退役军人退休补缴

退役军人是指在金寨县内，符合条件的2019年1月21日前出现未参保和断缴问题的以政府安排工作方式退出现役的退役士兵。

退役军人需先携带身份证复印件、退休文件复印件去退役军人事务局补缴军龄部分缴费，退役军人事务局会出具缴费票据。

退役军人本人或代办人携带身份证复印件、退休文件复印件、退役军人补缴医保的票据来前台办理医保退休。