金寨县人民政府办公室关于印发 城乡居民医疗补充保险实施方案的通知

各乡镇人民政府，天堂寨旅游扶贫实验区、安徽金寨经济开发区（金寨现代产业园区）管委，安徽金寨技师学院（金寨职业学校），县政府各部门、各直属单位：

                  2019年6月14日

金寨县城乡居民医疗补充保险实施方案

为进一步提高广大城乡参保居民的医疗保障水平和满意度，从根本上解决我县城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题，现结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实全国卫生与健康大会关于“把人民健康放在优先发展的战略地位”的总体部署，通过创新实施具有金寨特色的医疗补充保险制度，形成基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助和医疗补充保险等相互衔接、互为补充的多层次医疗保障体系，进一步提升全县城乡参保居民的医疗保障水平，为打赢脱贫攻坚战，加快建设健康金寨、小康金寨奠定坚实基础。

二、基本原则

（一）坚持政府主导，专业运作。加大县财政投入力度，为全县符合条件的参保城乡居民增加一道医疗保障网，从根本上解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题。政府部门负责基本政策制定、组织协调、筹资管理等工作，承担监管指导任务。

（二）坚持统筹安排，互为补充。医疗补充保险与基本医疗保险紧密结合、有效衔接，解决基本医疗保险中的制度障碍，缓解参保人因患重大疾病、使用高值药品耗材等产生的过重负担。同时，充分发挥基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助协同互补作用，加强制度间的衔接，形成政策合力。

（三）坚持保障重点，量力而行。依托基本医疗保险拓展保障内涵，对临床必需、效果明显、个人负担较重的药品及服务项目等进行重点保障，合理确定医疗补充保险资金保费标准、出资方式、支付范围与支付水平。

（四）坚持精准施策，持续发展。发挥医疗补充保险资金的补充作用，针对不同人群的多样化需求，分类精准保障，提升医疗保障水平。医疗补充保险资金实行按参保人员医药费用总额报销测算，规范运作，确保资金安全，实现可持续发展。

三、实施内容

（一）保障对象

全县辖区内所有参保城乡居民（不含自2016年以来建档立卡贫困人口）和本县参保困难职工。

（二）保险期限

保险期限为1年。第一周期从2019年1月1日零时至2019年12月31日24时，以入院日期为准。医疗补充保险业务受理截止日期与城乡居民大病保险（以下简称：大病保险）受理截止日期一致，截止日期为2020年3月31日。

（三）保费标准

按照人均25元标准,由县财政全额承担。

（四）承办单位

金寨县医疗保障局。

（五）待遇保障

1、补偿顺序

基本医疗保险、大病保险、医疗救助、参保困难职工工会救助、医疗补充保险。

2、补偿比例

参保城乡居民年度内住院和慢性病医疗自费费用累计超过1万元以上实行分段计算、分段分比例累加补偿（其中个人年度住院费用和门诊慢性病费用分别计算，分别累加），1-2万元（含2万元）补偿50%；2-5万元（含5万元）补偿70%；5万元以上补偿90%。个人年度补偿额封顶15万元。

3、就诊医院

参保城乡居民就诊须在公立医疗机构（经原卫计部门批准的非营利性质医疗机构并提供财政部门监制的医药费用票据，以下简称“公立医疗机构”），患病后首诊在县域内医疗机构，实行县级医院转诊，可转诊至市级、省级、省外公立医院；未经转诊到县外就医或者提供务工证明、暂住证等证明材料在县外就医均不纳入补偿范围（急、危重症患者除外）。此外，非公立医疗机构、大药房、医药公司、社区卫生服务站、诊所、卫生室（站）发生的费用均不纳入补偿范围。

4、补偿范围

经基本医保、大病保险、医疗救助及参保困难职工工会救助后的门诊慢性病、住院医疗费用，由个人自费的医疗费用全部计入医疗补充保险补偿范围费用（含住院起付线自付部分）。因发生意外伤害的医药费用不在补偿范围。

5、窗口受理

在县医保中心结算大厅设立办理窗口，实行“同窗口申请、限时性结报、一站式服务”。

6、申请医疗补充保险提供材料

参保城乡居民和困难职工年度内住院补偿提供材料：

①县外就医电子转诊单或转诊审批单（70岁以上、3岁以下参保人员和经县城乡医疗补充保险领导组审批的危、急重症除外）；②医保结算单、医疗救助结算单等；③年度内医疗费用发票、出院小结复印件；④身份证和社保卡原件及复印件。

四、资金管理

（一）账户管理。医疗补充保险资金由县级财政统筹安排，实行专账管理，单独核算，专款专用。

（二）资金拨付。县财政局根据医疗补充保险的结算金额，及时拨付资金。

（三）规范补偿。县医保局按照《金寨县城乡居民医疗补充保险方案》规定，加强对补充医疗保险经办服务、基金收支、财务管理等方面的自身监管，对实施过程中发现的相关问题，要及时予以改进、完善。对违规操作、不执行《金寨县城乡居民医疗补充保险方案》的，造成补充保险资金损失的，要追究相关责任人的责任，涉及犯罪的，移交司法机关处理。

五、保障措施

（一）加强领导。县政府成立金寨县城乡居民医疗补充保险工作领导组，由常务副县长任组长，县医保、财政、卫健、人社、群团办（总工会）、扶贫、监察、审计等部门负责人为成员，领导组办公室设在县医保局，负责制定实施方案并具体组织实施。

（二）落实责任。县财政局负责资金筹集与管理，及时做好资金拨付和年度清算工作,同时合理预拨专项办公经费；县医保局负责城乡医疗补充保险的受理、结算、发放等工作；县人社局通过公开招聘或选调专业技术人员负责城乡医疗补充保险的经办工作；县卫健委负责县内医疗机构监管，督促落实逐级转诊；县群团办（总工会）负责提供参保困难职工工会救助信息工作；县监委、县审计局负责对医疗补充保险实行全程跟踪监管，年度受理补偿结束后十五天内，由审计部门或第三方出具医疗补充保险资金使用审计报告,对发现违法违纪现象，由县监委依法依纪查处，确保医疗补充保险工作顺利实施;乡镇（开发区）负责政策宣传和明白纸发放，完善参保城乡居民身份信息和核实身份证号码。

（三）加大宣传。各乡镇（开发区）、县直有关部门要加大宣传力度，通过新闻媒体、广播电视、手机短信、宣传标语、政府网站、发放明白纸等多种形式，广泛宣传医疗补充保险的重要意义、标准和补偿程序，使逐级转诊制度家喻户晓。

（四）主动服务。各乡镇（开发区），县直有关部门要加强协调沟通，密切合作，提高办事效率和服务质量，对制度运行和经办管理中发现的问题，要及时整改，确保制度健康运行。县医保局要切实做好补偿清算，监督管理和风险防范工作，确保医疗补充保险依法合规运行。要真诚服务、主动作为，以快捷优质补偿取信于民、造福于民。

附件：金寨县医疗补充保险领导组成员名单

附件

金寨县医疗补充保险领导组成员名单

组  长：张  涧(县委常委、常务副县长，天堂寨旅游

扶贫实验区管委会主任）

副组长：胡  浩（现代产业园区管委会副主任、

县财政局局长）

马千里(县政府办副主任）

成  员：张英洲（县纪委常委、监委委员）

      卢  毅（县卫健委主任）

      黄劲松（县医保局局长）

      马昌如（县扶贫局局长）

舒  明（县审计局局长）

      洪尚全（县群团办常务副主任）

          吴  杰（县人民医院院长）

          余海波（县医保中心主任）

领导组下设办公室，黄劲松同志兼任办公室主任，吴杰同志兼任办公室副主任，办公室成员：汪全德、刘楫帆、 许能武、王兴、汪斌、袁兴发、孟贺。