关于印发《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》的通知

天政办〔2025〕5号

关于印发《天堂寨镇2025年度慢特病人员

精细化管理工作实施方案》的通知

各村，镇处各单位：

为认真贯彻落实全县紧密型县域医共体建设推进会精神，保证政策实施落地，根据《关于开展2025年综合医改“人人见面全程服务”工作的通知》（金医管委〔2025〕2号）精神，结合本镇实际制定本方案。各服务团队要提高思想认识，加强宣传，做实做细我镇慢特病精细化管理工作。服务团队要立即行动，不等不靠，引导群众树立“能门诊的不住院、能吃药的不打针、能打针的不输液”的观念和逐级转诊的意识，实现有序就医、合理就医。

一、团队构建

将慢特病人员分类进行精细化管理，如恶性肿瘤、尿毒症透析、重型精神等重大疾病患者（乡镇内无法确诊及治疗的）为重点走访管理对象；高血压、糖尿病、脑血管意外、冠心病、慢阻肺等常见并发症的患者（乡镇内可以诊断，并且时常有住院需求的）为一般走访管理对象；2级高血压、糖尿病、内风湿性关节炎、甲状腺亢进（减退）等服药规范无并发症且基本不用住院的患者，为普通走访管理对象。镇卫生院全体成员、各村计生专干及村医为包保责任人。将全镇853名慢特病人员及分散供养135名五保户包保到人，县内居住慢特病人员以医院全体成员及村医为主体；分散供养五保户以村医为主体；县外居住慢特病人员以计生专干为主体；每月开展入户走访和电话随访，了解慢特病人员的健康需求，宣传医共体优惠政策及医保政策，引导其合理就医，并在走访记录表中做好登记，有住院需求的应及时在注明就医时间及就诊医院向镇中心卫生院反馈，经办人员做好相关登记（具体包保团队祥见附件）。

二、服务内容

包保责任人协助村医开展家庭医生签约服务，发放、解读体检报告；积极开展县外就医病人追踪随访；开展县内就诊患者的回访工作；做好慢性病包保走访指导工作、相关医保政策宣传、提供相关健康服务。

三、工作责任

根据镇卫生院提供的县外就诊患者信息，包保人员及时进行随访。对居住在本镇的要上门进行面访，对住在镇外的至少要进行电话回访，了解患病情况、县外就诊原因、下一步就诊打算等。团队队长要做好需要包保走访慢性病人员名单的确定，以及重点慢特病人员的划分。督促做好慢特病包保走访工作。要及时组织村两委人员、包保责任人、村医及时上门了解慢特病人员外出就医原因，适时申请牵头医院相关专家上门走访，符合条件的留在县内治疗；对一般管理的慢特病病人，做好引导，符合条件的留在镇内治疗；对普通管理慢特病病人，要指导好规范服药，减少发病。团队成员要对我镇慢特病人员定期走访，对各自包保的慢特病对象每月走访一次，尤其是肿瘤、透析、精神病等重点管理人群，每月摸排是否有外出就医意向及购药等信息，走访情况及时上报团队长，对有县外就医意向的。

四、结果运用。

1.慢特病包保成员（除镇卫生院包保成员外）走访经费兑现办法：每走访一位慢特病人，镇卫生院按照每人每次给予12元补助、电话随访每次给予6元补助。每月进行统计，走访经费兑现与村级医共体考核相挂钩，重点考核总住院率、县内就诊率、肿瘤患者县内就诊率、慢特病总额包干付费管理落实情况、低收入人口县内就诊率、资金结余等。根据比对结果，后三名的村包保人员走访经费分别予以50%、60%、70%兑现，前三名村包保人员走访经费分别予以150%、140%、130%兑现。

2.镇卫生院包保人员经费兑现办法：依据镇卫生院绩效考核方案执行。

3.劝返奖励兑现办法：对于长期在县外治疗的慢特病患者及肿瘤、透析、精神病、介入等大病患者，经包保人员劝返回县内治疗的（诊疗期需大于三个月），给予包保人员每例600元奖励。原在县内稳定治疗，后未经转诊出县治疗的，每例减少包保人员经费奖励200元。

4.结果核对办法：每月镇政府组织专门人员对慢特病走访进行核对，未按照时间节点走访或未及时掌握就医动态的，住院患者未在住院之前报备，或住院治疗时间及就诊医院不相符的，每例减少走访经费24元（县内居住）和12元（县外居住），并反馈到个人。

附件：天堂寨镇2025年度慢特病包保团队分工名单

金寨县天堂寨镇人民政府办公室

2025年2月20日       

附件

天堂寨镇2025年度慢特病包保团队分工名单