【网上意见征集】关于征求《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》（征求意见稿）意见的通知

为广泛听取社会公众意见，增强规范性文件的公开性和透明度，现将天堂寨镇人力资源和社会保障服务中心牵头拟定的《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》向社会各界广泛征求意见。请社会各界提出修改意见，公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

1. 通过信函方式可邮寄至：天堂寨镇人民政府，来信请注明“征求意见”字样。

2. 形成书面材料签字或盖章传真至：0564-2700601。

3. 联系电话：0564-2700601，联系人：储诚峰。

4. 意见反馈邮箱：ttzdzb2700601@126.com

意见反馈截止时间为2025年2月18日

起草说明

一、起草背景

为了全面推进紧密型县域医共体建设工作，推动医共体建设及公共卫生服务在基层落地生根。天堂寨镇人民政府结合工作实际，起草了《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》。

二、起草依据

根据《关于开展2025年综合医改“人人见面全程服务” 工作的通知》（金医管委〔2025〕2 号）结合我镇实际制定《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》。

三、起草过程

第一阶段，前期调研。1月9日，对镇内医疗资源、慢特病人员分布及健康状况等进行全面摸底调研。

第二阶段，形成初稿。1月15日组织卫生、医疗等相关部门专业人员进行研讨，结合实际情况形成《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》初稿。

第三阶段，征求意见。1月16日，面向镇卫生院和7个辖区村卫生室征求修改意见；1月17日，我镇召开会议，对镇卫生院、各村卫生室反馈意见汇总、梳理，再次对《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》进行调整、修改，形成征求意见稿广泛征求各村、镇处各单位的意见和建议；1月18日至2月18日，通过政府意见征集平台，面向群众征求意见。

四、主要内容

1.组织领导：成立慢特病精细化管理工作领导小组。下设办公室于天堂寨镇中心卫生院，为工作开展提供组织保障。

2.服务团队构建：镇卫生院全体成员、各村计生专干及村医作为包保责任人，将全镇慢特病人员及分散供养五保户包保到人。根据人员居住情况明确分工，县内、县外居住慢特病人员以及分散供养五保户各有主体负责。每月开展走访随访，收集信息，宣传政策，引导就医，并做好相关记录与反馈。

3.服务内容与分类管理：对慢特病人员按病情严重程度及诊疗需求分为重点、一般、普通走访管理对象。服务内容涵盖协助家庭医生签约、发放解读体检报告、追踪随访县外就医病人、回访县内就诊患者、慢性病包保走访指导、医保政策宣传及健康服务提供等。

4.工作责任：团队队长负责确定走访名单、划分重点人员，督促工作开展，组织人员了解患者外出就医原因，引导患者合理就医。团队成员定期走访包保对象，重点关注特定人群外出就医意向等信息，根据县外就诊患者信息进行随访，如实记录情况，宣传政策引导就医。

5.考核奖惩：明确慢特病包保成员（除镇卫生院包保成员外）走访经费兑现办法，与村级医共体考核挂钩。镇卫生院包保人员经费按其绩效考核方案执行。设立劝返奖励与违规处罚机制，对长期在县外治疗被劝返回县内治疗的给予奖励，对未经转诊出县治疗的予以处罚。

关于印发《天堂寨镇2025年度慢特病人员

精细化管理工作实施方案》的通知

各村，镇处各单位：

为认真贯彻落实全县紧密型县域医共体建设推进会精神，保证政策实施落地，根据《关于开展2025年综合医改“人人见面全程服务”工作的通知》（金医管委〔2025〕2号）精神，结合本镇实际制定本方案。

一、指导思想

以2025年紧密型县域医共体政策为指导，以基本公共卫生、家庭医生签约服务为抓手，统筹推进县域紧密型医共体、公共卫生服务融合发展。通过开展家庭医生签约履约、健康体检、慢性病管理、政策宣传等方式，进一步降低辖区常见病、多发病的发病率，减少高血压、糖尿病等慢性病并发症的发生，使辖区内百姓了解基层首诊、分级诊疗、逐级转诊的好处，从而做到小病不出村、常见慢性病不出镇，实现群众有序就医的目标。

二、组织领导

为确保医共体各项工作落到实处，特成立慢特病精细化管理工作领导小组：

组  长：费  锐    

副组长：夏远兵 刘继杨

成  员：陈耀东 杨  青 刘聚定 李璞璞 余正平

张  云 储诚峰 周百红

领导组下设慢特病精细化管理办公室，办公室设在天堂寨镇中心卫生院，陈耀东同志负责具体办公。

三、服务团队构建

镇卫生院全体成员、各村计生专干及村医为包保责任人。将全镇853名慢特病人员及分散供养135名五保户包保到人，县内居住慢特病人员以医院全体成员及村医为主体；分散供养五保户以村医为主体；县外居住慢特病人员以计生专干为主体；每月开展入户走访和电话随访，了解慢特病人员的健康需求，宣传医共体优惠政策及医保政策，引导其合理就医，并在走访记录表中做好登记，有住院需求的应及时在镇卫生健康工作微信群反馈，注明就医时间及就诊医院（反馈格式:xx村xx人于xx时间因为xx原因前往xx医院进行xx事项），经办人员做好相关登记。具体包保团队见附件。

四、服务内容

将慢特病人员分类进行精细化管理，如恶性肿瘤、尿毒症透析、重型精神等重大疾病患者（乡镇内无法确诊及治疗的）为重点走访管理对象；高血压、糖尿病、脑血管意外、冠心病、慢阻肺等常见并发症的患者（乡镇内可以诊断，并且时常有住院需求的）为一般走访管理对象；2级高血压、糖尿病、内风湿性关节炎、甲状腺亢进（减退）等服药规范无并发症且基本不用住院的患者，为普通走访管理对象。

具体工作内容：协助村医开展家庭医生签约服务，发放、解读体检报告；积极开展县外就医病人追踪随访；开展县内就诊患者的回访工作；做好慢性病包保走访指导工作、相关医保政策宣传、提供相关健康服务。

五、工作责任

1.团队队长。做好需要包保走访慢性病人员名单的确定，以及重点慢特病人员的划分。督促做好慢特病包保走访工作。团队长要及时组织村两委人员、包保责任人、村医及时上门了解慢特病人员外出就医原因，适时申请牵头医院相关专家上门走访，符合条件的留在县内治疗；对一般管理的慢特病病人，做好引导，符合条件的留在镇内治疗；对普通管理慢特病病人，要指导好规范服药，减少发病。

2.团队成员。各包保责任人对我镇慢特病人员定期走访，对各自包保的慢特病对象每月走访一次，尤其是肿瘤、透析、精神病等重点管理人群，每月摸排是否有外出就医意向及购药等信息，走访情况及时上报团队长，对有县外就医意向的。

根据镇卫生院提供的县外就诊患者信息，包保人员及时进行随访。对居住在本镇的要上门进行面访，对住在镇外的至少要进行电话回访，了解患病情况、县外就诊原因、下一步就诊打算等。走访工作不能流于形式，要详细记录走访的具体情况，确保走访追踪工作真实、有效果。积极开展摸排，对有外出就医意向的，团队要及时进行政策宣传，引导患者合理、有序就医。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各服务团队要提高思想认识，加强宣传，做实做细我镇慢特病精细化管理工作。

（二）精心组织，狠抓落实。服务团队要立即行动，不等不靠，引导群众树立“能门诊的不住院、能吃药的不打针、能打针的不输液”的观念和逐级转诊的意识，实现有序就医、合理就医。

（三）强化考核，兑现奖惩。

1.慢特病包保成员（除镇卫生院包保成员外）走访经费兑现办法。每走访一位慢特病人，镇卫生院按照每人每次给予12元补助、电话随访每次给予6元补助。每月进行统计，走访经费兑现与村级医共体考核相挂钩，重点考核总住院率、县内就诊率、肿瘤患者县内就诊率、慢特病总额包干付费管理落实情况、低收入人口县内就诊率、资金结余等。根据考核结果，后三名的村包保人员走访经费分别予以50%、60%、70%兑现，扣除经费全部奖励考核前三名村包保人员。

2.镇卫生院包保人员经费兑现办法。依据镇卫生院绩效考核方案执行。

（四）结果运用，动态监管。对于长期在县外治疗的慢特病患者及肿瘤、透析、精神病、介入等大病患者，经包保人员劝返回县内治疗的（诊疗期需大于三个月），给予包保人员每例600元奖励。原在县内稳定治疗，后未经转诊出县治疗的，每例处罚包保人员200元。每月镇政府组织专门人员对慢特病走访进行抽查，未按照时间节点走访或未及时掌握就医动态的，住院患者未在住院之前报备，或住院治疗时间及就诊医院不相符的，每例扣除走访经费24元（县内居住）和12元（县外居住），并在全镇内进行通报。对于长期消极怠工，不配合该项工作的人员，由镇纪委进行约谈。

附件：天堂寨镇2025年度慢特病包保团队分工名单

附件

天堂寨镇2025年度慢特病包保团队分工名单