【文字解读】《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》解读

一、背景依据

全县紧密型县域医共体建设推进会精神的贯彻落实刻不容缓，《关于开展2025年综合医改“人人见面全程服务” 工作的通知》（金医管委〔2025〕2 号）为具体行动指明了方向。在此大背景下，天堂寨镇结合自身实际情况，制定了《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》，旨在将上级政策与本镇需求精准对接，推动医共体建设及公共卫生服务在基层落地生根。

二、制定意义和总体考虑

该方案的制定对于提升镇域居民健康水平、优化医疗资源配置意义重大。总体上，以2025年紧密型县域医共体政策为指引，利用基本公共卫生和家庭医生签约服务，统筹医共体与公共卫生服务融合发展。一方面，通过多种服务手段降低常见病、多发病发病率，减少慢性病并发症，改善居民健康状况；另一方面，引导居民理解并践行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊，促进医疗秩序的优化，实现有序就医，提升整体医疗服务效率和质量。

三、文件起草过程

第一阶段，前期调研。1月9日，对镇内医疗资源、慢特病人员分布及健康状况等进行全面摸底调研。

第二阶段，形成初稿。1月15日组织卫生、医疗等相关部门专业人员进行研讨，结合实际情况形成《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》初稿。

第三阶段，征求意见。1月16日，面向镇卫生院和7个辖区村卫生室征求修改意见；1月17日，我镇召开会议，对镇卫生院、各村卫生室反馈意见汇总、梳理，再次对《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》进行调整、修改，形成征求意见稿广泛征求各村、镇处各单位的意见和建议；1月18日至2月18日，通过政府意见征集平台，面向群众征求意见。

第四阶段，定稿印发，2月20日，我镇召开会议，结合反馈意见对《天堂寨镇2025年度慢特病人员精细化管理工作实施方案》（征求意见稿）进行修改，经会议研究后印发。

四、工作目标

1.疾病防控目标：借助家庭医生签约履约、健康体检、慢性病管理及政策宣传等工作的开展，有效降低辖区内常见病、多发病的发病几率，显著减少高血压、糖尿病等慢性病并发症的产生，从源头上改善居民健康状况。

2.就医秩序目标：大力普及基层首诊、分级诊疗、逐级转诊的理念，使辖区居民深刻认识到其优势，从而实现小病在村解决、常见慢性病在镇内得到有效治疗，构建起有序的就医格局。

五、主要内容

1.组织领导：成立慢特病精细化管理工作领导小组。下设办公室于天堂寨镇中心卫生院，为工作开展提供组织保障。

2.服务团队构建：镇卫生院全体成员、各村计生专干及村医作为包保责任人，将全镇慢特病人员及分散供养五保户包保到人。根据人员居住情况明确分工，县内、县外居住慢特病人员以及分散供养五保户各有主体负责。每月开展走访随访，收集信息，宣传政策，引导就医，并做好相关记录与反馈。

3.服务内容与分类管理：对慢特病人员按病情严重程度及诊疗需求分为重点、一般、普通走访管理对象。服务内容涵盖协助家庭医生签约、发放解读体检报告、追踪随访县外就医病人、回访县内就诊患者、慢性病包保走访指导、医保政策宣传及健康服务提供等。

4.工作责任：团队队长负责确定走访名单、划分重点人员，督促工作开展，组织人员了解患者外出就医原因，引导患者合理就医。团队成员定期走访包保对象，重点关注特定人群外出就医意向等信息，根据县外就诊患者信息进行随访，如实记录情况，宣传政策引导就医。

5.考核奖惩：明确慢特病包保成员（除镇卫生院包保成员外）走访经费兑现办法，与村级医共体考核挂钩。镇卫生院包保人员经费按其绩效考核方案执行。设立劝返奖励与违规处罚机制，对长期在县外治疗被劝返回县内治疗的给予奖励，对未经转诊出县治疗的予以处罚。

六、创新举措

1.精准分类管理：创新性地将慢特病人员细致划分为重点、一般、普通走访管理对象，针对不同类别制定差异化的管理策略，提高管理的精准度和有效性。

2.多主体协同服务：整合镇卫生院全体成员、各村计生专干及村医力量，构建多主体协同的包保服务体系，实现对慢特病人员的全方位覆盖和精准服务，打破了单一主体服务的局限性。

3.动态考核奖惩机制：建立全面且动态的考核奖惩机制，不仅对走访工作进行经费补助与考核挂钩，还针对患者转诊情况设置奖励与处罚，同时加强监督抽查，对违规及消极怠工行为严肃处理，充分调动工作人员积极性，保障工作有效推进。

七、保障措施

1.组织保障：通过成立领导小组及下设办公室，明确各级人员职责，从组织架构上确保工作的有序开展和高效推进。

2.人员保障：组建涵盖镇卫生院、计生专干、村医的包保责任人队伍，充分发挥各方人员优势，为慢特病精细化管理提供充足的人力支持。

3.经费保障：制定合理的走访经费兑现办法，明确镇卫生院包保人员经费依据其绩效考核方案执行，为工作开展提供必要的经费保障，确保工作人员的积极性和工作的持续性。

4.监督保障：镇政府组织专门人员每月对慢特病走访进行抽查，对违规行为严肃处理，通过严格的监督机制确保各项工作按计划、高质量落实。

八、政策解读机关及解读人等信息

解读机关：天堂寨镇计划生育办公室

解 读 人：储诚峰

政策咨询服务电话：0564-2700625

地    址：金寨县天堂寨镇人民政府2楼计划生育办公室