【政策文件】关于印发《2022年全县医疗保障工作要点》的通知

各乡镇人民政府：

现将《2022年全县医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

金寨县医疗保障局

2022年3月11日

2022年全县医疗保障工作要点

2022年全县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，以完善制度建设和提升基金绩效为主线，聚焦重点、突破难点、打通堵点，推动全县医疗保障工作迈上新台阶。

一、全面加强党的建设

1.突出机关政治建设。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要批示指示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。落实意识形态工作责任，加强意识形态阵地的建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。

2.强化党风廉政建设。落实全面从严治党主体责任，深入学习贯彻中央、省市县纪委全会精神，落实党风廉政建设责任制、“一岗双责”、“三重一大”报告、述责述廉、个人重大事项报告等制度，营造风清气正的政治生态。

3.发挥党建引领作用。强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合。认真落实“三会一课”、组织生活会、民主评议党员、谈心谈话、评先评优等基本制度。积极推行主题党日、领导干部讲党课等。深化开展“以人民为中心的发展思想”学习教育，扎实推进“医保进病房”主题实践活动。

二、推动完善医疗保障制度体系

4.深化医疗保障制度改革。贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，按照市局统一安排，落实医疗保障待遇清单管理制度，健全重大疾病医疗保险制度。落实职工门诊共济保障机制，稳步提高职工医保待遇保障。

5.完善多层次医疗保障体系。建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业保险“四位一体”的医疗保障制度体系，发挥基本医保保基本、大病保险促转诊、医疗救助来托底、商业保险帮补充的多层次医疗保障体系，满足参保人员多元医疗保障需求。

6.完善门诊慢性病就医管理政策。加强慢性病就医购药管理，完成慢性病鉴定复审；开展常见门诊慢性病医保基金包干试点，力争形成可借鉴、可复制、可推广的六安样板；继续深化城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，创建高水平“两病”门诊用药保障专项行动示范县。

三、巩固拓展医保脱贫攻坚有效衔接乡村振兴

7.完善脱贫人口待遇保障政策。调整健康脱贫综合医疗保障政策，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。

8.落实分类资助参保政策。完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，医疗救助对特困人员给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定和监测人口给予定额资助。实施全面参保计划，全县城乡居民参保率达95%以上。

9.夯实医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度，明确救助费用范围，对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。

10.建立信息共享机制。强化高额医疗费用支出监测分析，实现医保、民政、乡村振兴预警信息即时交互、动态管理。

四、持续加强医保基金监督管理

11.开展专项治理行动。组织开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传月活动。聚焦假病人、假病情、假票据“三假”问题，建立直查快办，责任倒查机制，采取分片包保、定期调度、联合检查、交叉互查的方式，扎实开展定点医疗机构违规行为专项治理。

12.健全基金监管长效机制。全面落实《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案》，按照市局部署做好医保智能监控终端应用，实现对医疗行为事前预警、事中干预和事后复核处理的全流程、全环节智能监管。成立医保基金监管中心，组建医保执法专业化队伍，不断加强医保基金监管确保基金安全。

13.规范定点服务协议管理。贯彻落实省局《全省医疗保障定点医药机构服务协议范本（试行）》，进一步规范定点医药机构医药服务行为。推进医保信用管理制度建设，做好医保两定机构的年度考核和医保医师信用等级评价工作。促进定点医药机构购药“双通道”机制落地落实，实现“双通道”药店县域全覆盖。

14.加强各类医疗保障基金预决算。建立基金运行风险预警机制，定期督导商保公司大病保险和意外伤害经办工作，每季度开展医疗保险基金运行分析。

五、全面落实药品与耗材集中采购

15.落实国家药品集中带量采购。认真组织好两家医共体牵头单位及时、准确填报国家集中采购药品的预采购量，持续推进国家集中采购药品的采购和临床使用。落实集采医保留用资金政策，按市级节余资金留用办法做好核定和结算工作。落实“17+13+X”抗癌药降价惠民政策，并督促两家医共体牵头单位及时回款。

16.加强国家谈判药品使用监测。建立医疗机构配备情况通报机制，督促定点医疗机构落实谈判药品供应主体责任。建立完善医疗服务价格动态调整机制，严格落实省市公立医疗服务价格调整政策。

17.牵头做实医共体中心药房建设。重点解决中心药房和乡村医疗机构药房信息互联互通和调整增加中心药房配送企业问题，重点抓好统一药品集中采购、统一用药范围、统一集中配送、统一按时结算、统一药学服务的中心药房“五统一”工作，切实解决乡村医疗机构药品配送不及时、不到位问题。

六、继续推进医保支付方式改革和信息化建设

18.推进多元复合式的医保支付方式改革。按照市医保局统一部署，积极推进按疾病诊断相关分组付费（DRG）付费试点工作，督促2家县级医院DGR病案首页上传工作、培训工作和上线前基本准备工作。调整完善同病同保障工作方案并组织实施。统筹推进统日将病床、日间手术、按人头付费等多元复合式支付方式。

19.继续做好医共体建设。进一步推动“医疗、医保、医药”三医联动工作，及时开展2021年紧密型县域医共体绩效考核，制定出台《金寨县2022年紧密型县域医共体绩效考核办法》、《2022年紧密型县域医共体5%质保金绩效考核办法》，测算县域医共体2022年医保基金总额包干基数并按月拨付到位。

20.统一信息业务编码标准。持续动态维护15项医保信息业务编码，落实医保药品、耗材、医疗服务项目库及国家医保信息业务编码标准数据库中的医保系统单位、医药机构、医保系统工作人员、医保医师、医保护士、医保药师等的编码实时更新工作，督导定点医疗机构做好三个目录对应工作。

21.落实医保目录动态调整机制。按照国家、省、市整体部署，完善医保药品目录动态调整机制。对医用耗材实行动态管理，进一步规范医疗服务价格和医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、高值医用耗材目录管理。

七、全面提升医保公共服务能力

22.做好医保经办管理工作。推进医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，打造更加便捷的医保公共服务平台，全面实施“好差评”制度。开展全县乡镇、村医保经办机构规范化建设，明确工作职责、办事流程，打造全市基层医保经办机构样板。推进医保电子凭证的激活应用，推行网上办、掌上办等服务模式。加大基层医保经办机构和医保信息员队伍标准化建设力度。

23.建立班子成员分片包点联系制度。局班子成员分别包保24个乡镇（开发区），对乡镇医保股及乡镇卫生院医保衔接乡村振兴、民生工程、参保缴费、医保就医结算、医疗救助、慢性病鉴定等工作进行业务指导。

24.强化医保政策宣传。加强《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医保局 2 号令、3 号令政策法规的解读和宣传力度。在继续做好“金寨医保”微信公众号的基础上，开通微信视频号，通过群众喜闻乐见的宣传方式，强化医保政策宣传。

25.持续改进工作作风。深入开展“以人民为中心的发展思想”专题学习教育及“‘五问’金寨—奋勇争先、勇当示范大讨论”，坚定不移的改进工作作风，在全局上下推行 “三核三快”工作方法，坚持急事急办、特事特办、难事巧办、好事快办，严格执行首问负责制、一次性告知制度、限时办结制、容缺受理制，确保所有医保业务快受理、快审核、快结算、快支付。

26.加强干部队伍能力建设。制定年度学习和培训计划，开展多层次、形式多样的政治理论学习和医疗保障业务培训，继续开展“大走访，大调研”活动，建设一支“政治强、业务熟、效率高、作风硬”的医保工作队伍。