【管理办法】金寨县城乡医疗救助实施办法

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，有效遏制“因病致贫、因病返贫”问题，编密织牢全民基本医疗保障网底。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

（二）特困供养人员;

（三）建档立卡贫困人口（以下简称“贫困人口”）；

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（五）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；

（六）优抚、计生优待等县政府规定的其他特殊困难人员。

四、救助范围

（一）对低保对象、特困供养人员和贫困人口不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和县政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。

重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。主要病种是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和政府规定的其他病种。对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照当地大病保险的相关规定确定。

（二）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。对实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的，合规自付医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。

五、救助标准

个人自付医疗费用（即医疗、医药合规费用扣除基本医疗补偿、大病保险补偿和优抚人员扣除优抚补偿后的剩余个人自付费用）按照比例执行救助。

（一）低保对象、特困供养人员和贫困人口救助标准。低保对象、特困供养人员和贫困人口不设医疗救助起付线，城乡低保对象住院救助比例为75%、封顶线30000元，门诊救助比例为70%、封顶线10000元；特困供养人员住院救助比例为100%、无封顶，门诊救助比例为100%、封顶线12000元；贫困人口住院和门诊救助按贫困人口综合医保相关政策执行。

（二）低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员救助标准。按规定病种或个人自付医药费用实行分类分档救助：

1、符合规定病种的，个人年度累计自付费用不设医疗救助起付线，在县内住院救助比例为50%，在县外住院救助比例为40%，年度救助封顶线10000元。年度内既有在县内又有在县外住院治疗的，按县外救助比例计算。

2、规定以外病种的，个人年度累计自付医疗费用起付线为2万元，年度累计自付医疗费用超过2万元以上的部分，在县内住院救助比例为50%，在县外住院救助比例为40%，年度救助封顶线10000元。年度内既有在县内又有在县外住院治疗的，按县外救助比例计算。

3、符合救助条件的农村0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，按照原省卫生厅等部门《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕34号）和《安徽省城乡居民医疗保险儿童白血病住院按病种付费实施方案(2017版)》（皖卫办〔2017〕21号）确定的医疗救助标准执行。

4、经上述各种保险补偿（含保底补偿）或医疗救助后，年度内剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象和因各种原因未参加城乡基本医疗保险的救助对象，可根据医疗救助资金筹集和救助对象需求等情况按照申报、领导审批相关程序予以再次救助。

六、救助方式

（一）资助参保。资助低保对象、2016年以来建档立卡贫困人口、特困供养人员和低收入医疗救助对象参加基本医保。其中，对低保对象、特困供养人员和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参保资金；对于其他救助对象，可根据县政府相关文件规定代其缴纳个人应负担的部分或全部参保资金。

（二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者实施住院救助，对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

（三）规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

七、救助的申请、审批程序

（一）推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊转院手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象，确保困难群众及时入院接受治疗。

城乡医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、贫困人口综合医保、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门要及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。

（二）低保对象、特困供养人员和贫困人口凭相关证件和证明材料到开展医保联网即时结算的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，应由医疗救助资金支付的，由定点医疗机构或保险经办机构按协议先行垫付，救助对象只需支付个人自负部分。定点医疗机构垫付部分由医保部门据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助资金不予结算。

特困供养人员住院按照转诊转院规定履行逐级转诊审批手续，即由属地一级医院（乡镇卫生院）向二级医院（县级医院）、二级医院（县级医院）向三级医院(市、省级医院）转诊,转诊定点医院经治医师填写转诊审批表（附件1，一式四份），未履行转诊转院手续的医药费用，城乡医疗救助资金不予结算，急、危重症除外。

（三）低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者、其他特殊困难人员以及异地就医患者未与县医保中心联网的医疗救助对象，在申请医疗救助时，将以下相关材料提供至户籍所在地乡镇民政办：

1、户口本或身份证复印件、城乡低保证或农村五保证或优抚证明复印件；2、出院小结；3、发票复印件及结算单原件；4、一卡通账号；5、村、乡镇或单位出具的家庭经济收入情况认定（低保、特困供养人员和贫困人口除外）；6、个人申请（低保、特困供养人员和贫困人口除外）。

各乡镇民政办在接到申报材料后的5个工作日内，派人入户调查、审核；对符合条件的对象，填写《金寨县XXX乡（镇）城乡医疗救助申请审批表》（附件2）（一式两份），并由村（社区）、乡镇民政办签署审核意见后，一份乡镇留存，一份由乡镇汇总录入“金寨县城乡医疗救助对象情况登记表”（附件3）上报县医保局窗口。对不符合救助条件的，要通知申请人并说明理由。

县医保局窗口接到申报材料后，在5个工作日内完成审批，县财政部门接到医保局的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定金融账户。若遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，由所在乡镇民政办负责人通知申请人并说明理由。

（四）规范医疗救助台账，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗资金基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

八、资金筹集管理

（一）医疗救助资金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。县财政要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助资金。实施过程中的缺口部分，由县财政及时予以弥补。

（二）应坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金，在与相关部门会商后，由财政局定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理相关手续。其余医疗救助资金按规定程序审批后，打入指定的金融账户，实行社会化发放。

（三）县财政局要结合实际情况，推进城乡医疗救助与社会救助资金统筹使用，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。         

九、保障措施

（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县级政府负责制，县医保局负责牵头组织实施；县民政局负责低保和特困供养对象的认定，按月将低保、特困供养人员和低收入对象动态调整花名册反馈给医保部门，确保待遇享受和人员身份认定实现有效衔接;县扶贫开发局负责建档立卡贫困对象的认定，按月将新调整贫困人员花名册反馈给医保部门；县卫健委加强对医疗机构的监督管理，尤其要加强医疗机构对特困供养人员住院指征的把控以及规范转诊转院监督、指导；县退役军人事务局负责优抚对象的认定；县财政局负责医疗救助资金的筹集使用和监督检查;乡镇人民政府负责医疗救助申请审核工作，按照原渠道不变，明确乡、村专人负责受理、核查，具体由乡镇民政办负责医疗救助申请对象的身份审核和申报材料的登记、受理、初审、汇总和上报，对动态调整退出的低保、特困供养人员等人群和年度内已经享受医疗救助待遇人群的要严格把关，杜绝冒领，不得重复申报享受，同时乡镇民政办和敬老院要配合定点医疗机构加强特困供养人员的规范转诊转院的宣传和监管。

（二）加强协调配合。各职能部门间应加强配合，通力协作，逐步完善各种救助制度“一站式”管理服务和做好基本医保、大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）加大监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，加大对城乡医疗救助工作的督促检查力度，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，除责令纠正、追回外，在年度考核中予以扣分，情节严重的，移交司法机关处理。