【其他文件】关于印发《流波䃥镇2024年度慢特病管理工作实施方案》的通知

流政办〔2024〕4号

为认真贯彻落实全县紧密型县域医共体建设推进会精神，保证政策实施落地，根据《关于开展2024年综合医改“人人见面全程服务”工作的通知》（金医管委〔2024〕3号）、《金寨县2024年城乡居民基本医保慢特病总额包干付费管理工作实施方案（试行）》（金医保〔2024〕3号）精神要求，结合本镇实际制定本方案。

一、指导思想

以2024年紧密型县域医共体政策为指导，通过开展家庭医生签约履约、健康体检、慢性病管理、政策宣传等方式，进一步降低辖区常见病、多发病的发病率，减少高血压、糖尿病、脑血管病等慢性病并发症的发生，使辖区内百姓了解基层首诊、分级诊疗、逐级转诊的好处，从而做到小病不出村、常见慢性病不出镇、大病不出县，群众有序就医的目标。

二、成立组织

为确保工作落到实处，成立慢特病管理工作领导小组：

组  长：袁自群（镇分管副镇长）

副组长：卢仕水（镇卫生院院长）

桂良慧（镇卫生院副院长）

周  玲（镇卫生院副院长）

王  慧（镇卫生院院长助理）

成  员：卫生院包村职工，各村公共卫生专员，各村室（站）长及村医

领导组下设办公室，办公室设在镇卫生院，卢仕水具体负责各项工作，桂良慧、周玲、王慧协助开展各项工作。

三、服务团队构建

医院全体成员、村公共卫生专员、各村村医为包保责任人，将全镇706名慢特病人包保到人，以医院全体成员及村医联合村公共卫生专员成立联合体，按照慢特病人分类管理要求联合开展入户走访，具体名单见附件。

四、服务内容

(一)分类管理

根据慢性病患者自身情况，按照“红、黄、蓝”进行分类管理。红色为重点管理类：如恶性肿瘤、尿毒症透析、重型精神等重大疾病患者（乡镇内无法确诊及治疗的）；黄色为重点关注类：如高血压、糖尿病、脑血管意外、冠心病、慢阻肺等常见并发症的患者（乡镇内可以诊断，并且时常有住院需求的）；蓝色为普通管理类：如2级高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进（减退）等服药规范无并发症且基本不用住院的患者。

(二)工作举措

1.惠民政策宣传到位。以706名慢特病为主，入户开展县域医保政策和医疗资源宣传，确保分级诊疗惠民政策和医疗保障政策家喻户晓、人人明白。

2.县外病人跟踪到位。以2023年度医保信息系统显示的县外住院病人和民营医院住院病人为主，主动了解病情和治疗方式及治疗效果，宣传免费外请专家和特殊病种专项补助政策，通过“一传十、十传百”的宣传引导，让群众就近就医。

3.分类患者管理到位。对重点管理类患者每月走访一次，由卫生院包片职工和村医及村公卫专员共同包保，对于重点关注类患者每月走访一次，由卫生院包片职工和村医共同包保，普通管理类由村医进行包保，每季度随访一次，指导慢性病人合理用药，有序就医，降低住院率。

4.健康档案应用到位。以2024年参保居民和干部职工为主，利用“金寨健康”微信小程序实时查阅自己及家人的健康档案，调阅自己及家人的历次就诊记录和体检报告，引导干部群众开展自我健康管理，提高健康档案应用率。

5.体检报告解读到位。以家庭医生签约服务为抓手，解读体检报告、重要指标的意义和影响，对重点对象跟踪服务到位，推进乳腺癌、宫颈癌和消化道癌及其他重大疾病的早诊早治，提高群众就医依从性。

五、工作要求

(一)提高认识，加强领导。各服务团队要提高思想认识，加强宣传，结合患者个人情况按照轻、重、缓、急有针对性开展入户宣传和走访，用心用情为慢特病患者办实事做好事，解难题。

(二)协同配合，提升服务。充分发挥村医和村公共委员作用，对重点类实行并定期或不定期走访、对重点关注类实行月走访，确保走访追踪工作真实、有效果；充分发挥专家坐诊和牵头医院包保团队作用，通过入村串户进一步提高群众知晓率和参与度。

(三)压实责任，强化督查考核。严格落实三级包保制度，镇卫健办不定期开展督查慢特病包保走访情况，对思想懈怠、敷衍了事包保个人由镇纪委进行约谈，对月考核成绩靠后的村由镇主要负责人进行调度和约谈。同时，卫生院对各村室（站）慢特病工作纳入月考核计入每月医共体成绩，对县外慢特病患者劝返予以200元/人奖励，月度考核成绩加2分。在县内稳定治疗，未经转诊，出县治疗的每例月度考核扣1分。每月镇组织专人对慢特病走访进行抽查，未及时走访，导致慢特病人低标准入院或县外住院（不符合住院条件的），每例罚款100元，卫生院包片职工和村医按照3:7上交。对年度包保同期与上一年度相比县外住院率低的给予包保小组每人奖励200元，对于长期消极怠工，不配合该项工作人员，村医由镇卫生院进行约谈并按照乡村一体化管理规定，调整工作岗位，卫生院职工由镇卫生院进行约谈并且取消当年评先评优。

附件：流波䃥镇2024年门诊慢特病人员包保台账

金寨县流波䃥镇人民政府办公室

2024年3月12日

附件

流波䃥镇2024年门诊慢特病人员包保台账