关于县十七届人大四次会议第39号代表建议办理情况的报告

关于县十七届人大四次会议

第39号代表建议办理情况的报告

     代表：

您提出的《关于城乡医保的几点建议》收悉，现将办理情况报告如下：

一、关于医保费逐年上涨问题

按照国家规定，城乡居民医保基金主要实行参保居民个人缴费、各级政府财政补助等渠道筹集。我县城乡居民医保实施以来，各级政府按照居民参保人数，每年安排经费给予财政补助，补助力度逐年加大，如： 2017年450元/人；2018年490元/人，2019年520 元/人，2020年550元/人。在财政补助逐年增加的同时，国家按照社会保险权责明晰原则，明确了政府与个人在筹资中的责任，建立政府补贴与个人缴费相结合的合理筹资机制，要求各地从城乡居民医保筹资水平与经济社会发展水平相适应的角度，逐步建立与城乡居民收入水平、政府财力、消费价格指数相适应的城乡居民医保筹资动态调整机制。因此，随着政府补助标准逐年提高，每年同步提高居民参保个人缴费标准。

二、关于门诊费用报销问题

城乡居民在村卫生室发生的普通门诊政策范围内医药费用纳入医保报销，普通居民年度基金支付限额为130元，建档立卡贫困人口年度基金支出限额为260元。县医保局成立后，加强了对村医疗室医疗保险报销稽查工作，对村卫生室报销数量没有限制，只要符合基本医保范围内的药品都可以纳入门诊报销范围。但每年年底，会有部分村卫生室突击刷取参保群众门诊费用（居民门诊统筹的钱只能在当年度使用），医保局通过核三系统监测，对同一个村卫生室一年内不同月份刷卡进行分析，对有突击刷卡的村卫生室进行重点稽查，防止出现套取医保基金的行为。

贵代表在建议中提到的报销费用由村医垫付，结账难问题，情况属实。医保局成立前，村卫生室医保费用实行按月结算，由村医先向乡镇卫生院报账，乡镇卫生院向县医保中心报账，医保中心经审核确认后，将村卫生室报销费用打入县卫健委基层医疗账户，再有卫健委拨付到各乡镇卫生院，后由乡镇卫生院打卡到村卫生室。中间环节多，周期长，导致村卫生室报销费用不能及时拨付到位。

医保局成立后，全县实行紧密型医共体建设，将95%的医保基金包干给金寨县人民医院医疗卫生服务共同体和金寨县中医医院医疗卫生服务共同体使用，主要负责承担辖区居民当年门诊和住院（不含大病保险、意外伤害）的基本医保报销费用。县医保局联合县财政局、卫健委印发 《金寨县紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金包干使用管理办法》，要求医共体牵头医院要按月结算成员单位的医保费。即油坊店乡属于金寨县中医医院医疗卫生服务共同体（第二医共体），第二医共体应该按月结算该乡村卫生门诊报销费用。县医保局每月派人到医共体牵头医院，查看成员单位医保基金拨付情况，督促医共体牵头单位按月及时拨付包括村卫生室在内的医保报销费用。

三、关于个人账户使用问题

2019年前城乡居民医保建立了个人（家庭）账户，主要用于支付小额门诊费用，这种制度确实在一定程度上发挥了激励民众参加医保的作用，但在以后的医保工作中，一些副作用也逐渐显现。由于个人账户的资金不能被用于调剂，不能发挥互助共济的功能，导致其中一部分资金被闲置，而且由于个人账户额度较小（2017年48元/人，2018年72元/人），一些慢性病患者在门诊就诊时存在个人账户资金不够用等问题。因此国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）文件要求，实行个人账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人账户的，不得恢复或变相设置。《通知》明确，对于一些主要在门诊治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病，如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等的门诊医疗费用，享受住院报销待遇。表面上看，取消了参保居民的个人账户资金，但参保居民待遇非但不会降低，反而有了提升。

四、关于贫困人口住院监管问题

2020年县医保局将严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务, 印发了《金寨县“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》、《关于开展全县基层医疗机构专项治理行动的通知》，开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作，配合市医保局对我县县直医疗机构和所有乡镇卫生院进行稽查，稽查包括贫困人口在内的超标准收费、挂床住院、合理用药及民营医院违规收治贫困人口等各种违规情况，进一步规范贫困人口就医行为，提升医保基金综合保障效能。2019年我局共检查定点医药机构450家次，约谈、限期整改45家，暂停定点医保报销1家，追回医保基金860万元。2020年我局配合市医保局开展“打击欺诈骗保”专项行动，在全县范围内开展定点医疗机构自查自纠，涉及违规医保基金23.46万元，已全部上缴医保基金专户。下一步，我局将进一步加强对贫困人口小病大养的监管力度，规范贫困人口就医购药行为，管好、用好百姓“救命钱”。

代表，感谢您对我局医疗保险工作的关心和关注，希望继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。

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    2020年6 月10 日