【上级政策解读】《医疗保障基金使用监督管理条例》政策解读

《医疗保障基金使用监督管理条例》政策解读

2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），《条例》自2021年5月1日起施行。日前，司法部、国家医疗保障局负责人就《条例》的有关问题回答了记者提问。

问：请简要介绍一下《条例》的出台背景。

答：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

问：《条例》的适用范围包括哪些？

答：《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

问：《条例》对基金使用各相关主体提了哪些要求？

答：《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

问：《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，做了哪些规定？

答：一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

问：对骗保等违法行为的惩处，《条例》做了哪些规定？ 

答：《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、予以处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、予以处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，予以处分。

《条例》明确了是对医保基金使用过程中的监督管理。明确了以人民健康为中心，为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平，依法监管。突出了“安全”、“有效”这两个关键词。

《条例》主要明确了医保基金使用监管的四个重要方面：

一是监管主体。医保基金使用主体主要包括医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员；医保基金监管主体除医疗保障行政部门外，还包括与此项工作有关的各部门等。《条例》第九条还特别提出“国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”，为强化具体负责基金使用管理的医疗保障经办机构建设提出了要求。

二是各方责任。《条例》明确了各方主要责任：医疗保障经办机构要健全业务等管理制度、做好协议管理（包括建立协商谈判机制）、信息公开、基金拨付等工作；定点医保机构要按规定提供医药服务并建立医保基金使用内部管理制度等；参保人员在就医、购药过程中也要遵守医保相应规定，不得获得非法利益。

三是监督管理要求。《条例》对医疗保障行政部门在基金监管中的责任和权力做了明确规定：一方面，医疗保障行政部门需加强服务协议管理和与有关部门的信息交换和共享、创新监管方式，并根据基金监管需要开展专项检查和部门联合检查；另一方面，在实施监督检查时，明确了医疗保障行政部门可进入现场检查等多项具体措施，并可依法委托符合法定条件的组织开展相应执法工作。《条例》还对医保基金监督管理中的工作程序、处理要求等做了明确。

四是监管重点和处理方法。医保基金使用监管的重点行为和与之对应的惩戒措施是《条例》明确的重要内容。《条例》第三十六条至第四十一条，分别对医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的违规违法行为及其惩戒办法做了规定。其中，需依法处理的各类情形，均是各种易发、多发违规违法行为，需要基金使用主体引以为戒；各类情形对应的处理办法，为基金监管方提供了明确的执行依据。

《条例》明确了是对医保基金使用过程中的监督管理。明确了以人民健康为中心，为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平，依法监管。突出了“安全”、“有效”这两个关键词。