《惠民保实施方案（试行）》政策解读

一、起草背景和依据

深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）的总体部署，按照脱贫攻坚“摘帽不摘政策”要求，为进一步巩固2020年脱贫攻坚成果，制定《金寨县惠民保实施方案》。

二、制定意义和目标

通过创新实施具有金寨特色的惠民保商业保险新模式，形成城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和惠民保等相互衔接、互为补充的多层次医疗保障体系，进一步提升全县城乡参保居民的医疗保障水平，巩固脱贫攻坚战胜利成果，为加快建设健康金寨、小康金寨奠定坚实基础。

三、研判和起草过程

该实施方案由金寨县医疗保障局拟稿。医保局在充分讨论研究后，形成通知初稿；同时征求县纪委监委、财政、卫健、审计、广大群众的意见，认真吸收采纳相关县直单位、部门的建议和意见。经过多次反复修改完善，分管领导审定同意，呈主要负责同志审定后，以政府名义正式印发。

四、坚持原则

（一）坚持政府引导，市场化运作。全面落实医疗保障政策，保证财政资金供给，引入“市场化”“商业化”的惠民保保险新模式，为全县参保城乡居民增加一道医疗保障网，有效防范“因病致贫、因病返贫”。

（二）坚持统筹安排，待遇可衔接。惠民保与基本医疗保险紧密结合、有效衔接，不断提高重特大疾病的保障水平。同时，充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助和惠民保协同互补作用，使政策性保险和商业保险形成合力。

（三）坚持保障重点，范围广覆盖。依托基本医疗保险，拓展保障内容与范围，对临床必需、效果明显、个人负担较重的药品耗材等进行重点保障。合理确定现阶段惠民保保费标准、出资方式、支付范围与支付水平。

（四）坚持精准施策，发展可持续。充分发挥惠民保的商业保险的补充作用，针对不同人群的多样化需求，分类精准保障。科学制定合理的保费和待遇保障水平，建立健全费用管控机制，提高运行效率、服务质量和管理水平，确保惠民保长期可持续发展。

五、实施内容

（一）保障对象

全县辖区内所有参保城乡居民（不含2016年以来建档立卡贫困人口）。

（二）保险期限

保险期限为1年。首次保险期限为2021年1月1日零时至2021年12月31日24时，是否享受理赔以入院日期为准。

（三）保费征缴

1、2021年保费为30元/人，由县财政全额承担。2022年及以后保费标准根据上年度医药费用报销情况进行适当调整，并实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式。

2、参保城乡居民当年享受惠民保理赔的，次年个人缴费部分上浮（上浮标准为当年个人缴费标准的30%），连续2年未享受惠民保理赔的，第三年个人缴费部分下调（下调标准为当年个人缴费标准的20%），缴费标准调整每3年为一个周期（即：第四年筹资时再按照正常标准缴费，以此类推）。

3、对没有连续参加惠民保的城乡居民，再次参保时设置6个月待遇等待期，待遇等待期内不享受惠民保政策。

（五）待遇保障

1、理赔顺序

基本医疗保险、大病保险、医疗救助、惠民保。

2、理赔比例

3、就诊医院

参保城乡居民须在医保定点医疗机构就诊，患病后首诊在县内医疗机构，实行县级医院转诊，可转诊至市级、省级、省外医保定点医疗机构。此外，非医保定点医疗机构、大药房、医药公司、社区卫生服务站、诊所、卫生室（站）发生的费用均不纳入理赔范围。

4、理赔范围

经基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿后的门诊慢性病、住院医疗费用，由个人自费的医疗费用全部计入惠民保理赔范围费用（含住院起付线自付部分）。因发生意外伤害的医药费用和生育医药费用不在理赔范围。

5、申请惠民保提供材料

参保城乡居民年度内住院（门诊）理赔提供材料：

①医保报销回执单、医疗救助结算单原件、出院小结复印件等②社保卡复印件。

6、办理时限

从受理到结算付款不超过20个工作日。

7、理赔期限

当年所有医药费用理赔截至时间为次年3月31日，逾期不再受理。

六、创新举措

1.引入“市场化”“商业化”的惠民保保险新模式，为全县参保城乡居民增加一道医疗保障网。

2.通过与基本医疗保险、大病保险、医疗救助协同互补作用，使政策性保险和商业保险形成合力。

3.针对不同人群的多样化需求，分类精准保障。对临床必需、效果明显、个人负担较重的药品耗材等进行重点保障。

七、保障措施

（一）加强领导。县政府成立惠民保工作领导组，由常务副县长任组长，县纪委监委、医保、财政、卫健、审计等部门负责人为成员，领导组办公室设在县医保局，负责制定实施方案并具体组织实施。

（二）加大宣传。各乡镇（开发区）、县直有关部门要加大宣传力度，通过新闻媒体、广播电视、手机短信、宣传标语、政府网站、发放明白纸等多种形式，广泛宣传惠民保的重要意义、赔付标准、理赔程序和转诊政策，使惠民保家喻户晓。

(三）落实责任。县财政局负责保费资金筹集，及时做好资金拨付和绩效评价工作；县医保局负责监督指导承保商业保险公司做好受理、赔付、宣传、解答、服务等工作；县卫健委负责县内医疗机构监管，督促落实逐级转诊；县监委、县审计局负责对惠民保实行全程跟踪监管，年度理赔结束后，根据情况由审计部门或第三方机构对承保商业保险公司理赔情况进行审计。对发现的违法违纪行为，移交县纪委监委依法依纪查处，确保惠民保工作顺利实施;各乡镇（开发区）负责惠民保政策宣传，完善城乡居民参保身份信息。

（四）主动服务。各乡镇（开发区），县直有关部门及承保商业保险公司要加强协调沟通，密切合作，提高办事效率和服务质量，对制度运行和经办管理中发现的问题，要及时整改，确保制度健康运行。承保商业保险公司要切实做好理赔清算，监督管理和信息安全管理工作，确保惠民保依法合规运行，要真诚服务、主动作为，以快捷优质理赔取信于民、造福参保城乡居民。

八、下一步工作打算

1.加大政策宣传力度。通过县政府门户网站、QQ群、微信群及政策宣讲会等进行政策解读，提高政策知晓度。

2.落实主体责任。按政策规定要求，做好受理、赔付、宣传、解答、服务等工作，确保政策落到实处。

九、惠民保政策问答

（一）惠民保是什么？

答：惠民保是由金寨县医保局，按照“政府引导、市场主导、群众自愿”的原则，指导并推动的补充医疗保险。

（二）惠民保保障对象有哪些？

答：全县辖区内所有参保城乡居民（不含2016年以来建档立卡贫困人口）。

（三）惠民保保险期限是多长时间？

答：保险期限为1年。首次保险期限为2021年1月1日零时至2021年12月31日24时，是否享受理赔以入院日期为准。

（四）惠民保保费是多少？

答：1、2021年保费为30元/人，由县财政全额承担。2022年及以后保费标准根据上年度医药费用报销情况进行适当调整，并实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式。

2、参保城乡居民当年享受惠民保理赔的，次年个人缴费部分上浮（上浮标准为当年个人缴费标准的30%），连续2年未享受惠民保理赔的，第三年个人缴费部分下调（下调标准为当年个人缴费标准的20%），缴费标准调整每3年为一个周期（即：第四年筹资时再按照正常标准缴费，以此类推）。

3、对没有连续参加惠民保的城乡居民，再次参保时设置6个月待遇等待期，待遇等待期内不享受惠民保政策。

（五）惠民保补偿顺序是什么？

基本医疗保险   大病保险    城乡医疗救助    惠民保

（六）惠民保补偿比例是多少？

（七）哪些情况不纳入理赔范围？

答：非医保定点医疗机构、大药房、医药公司、社区卫生服务站、诊所、卫生室（站）发生的费用均不纳入理赔范围。因发生意外伤害的医药费用和生育医药费用不在理赔范围。

（八）惠民保在哪里受理？需要提供哪些材料？

答：在县医保中心结算大厅设立办理窗口，实行“同窗口申请、限时性结报、一站式服务”。需要提供：①医保报销回执单、医疗救助结算单原件、出院小结复印件等②社保卡复印件。

（九）惠民保理赔有没有期限？

答：当年所有医药费用理赔截至时间为次年3月31日，逾期不再受理。

解读人：盛洁，职务：金寨县医疗保险管理中心工作人员，联系方式：0564-7060039，联系地址：金寨县金梧桐政务中心二楼金寨县医疗保险管理中心窗口。