【文件解读】《金寨县中医药适宜技术门诊优势病种按病种付费实施方案（试行） 》政策解读

一、制定背景和依据：
1.中医药适宜技术是指中医特色突出、疗效确切、经济简便、可操作性强且经过长期临床验证安全可靠的中医药诊疗技术。中医药优势病种是指运用中医药理论、方法、技术和手段对疾病进行诊断治疗，相对于西医在临床疗效、治疗费用、毒副作用、病人依从性等方面有明显优势的病种。
2.近些年国家和省里不断出台鼓励发展中医药的文件和措施。如《中共安徽省委、安徽省人民政府印发 <关于促进中医药传承创新发展具体举措〉的通知》（皖发〔2020〕11号）中明确提出了要加强中医药服务能力，提升中医药服务质量。安徽省卫生健康委联合安徽省发展和改革委员会、安徽省中医药管理局共同下发的《关于印发安徽省“十四五” 中医药发展规划的通知》（皖卫中医药发〔2022〕2号）中明确提出要推进中医药适宜技术和优势病种支付方式改革。
3.2020年12月，为进一步促进分级诊疗、支持基层医疗机构卫生健康发展，省医保局印发《安徽省医疗保障局关于开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作的通知》(皖医保秘〔2020〕62号)明确规定试点医疗机构限定“为乡镇卫生院或社区卫生服务中心”，2022年3月六安市医保局印发《六安市基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费扩大试点工作实施方案》(六医保秘〔2022〕20号)再次明确将市域内具有住院资质的医保定点公立基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）全部纳入扩大试点范围，经试点成熟后再覆盖至一级民营医疗机构。这就使得县级医院不能再继续执行日间病床按病种付费方案，导致患者就医不便，在这种大背景下由六安市医保局牵头，县医保局谋划，医共体牵头单位全程参与，共同探讨、制定此方案。
4.为贯彻落实省医保局调研金寨综合医改座谈会有关精神，加快推进我县全国基层中医药工作示范县的建设工作，提升我县中医药工作影响力和整体水平，推行按中医药适宜技术和优势病种支付，对发挥中医药特色优势，控制医药费用不合理增长，提高基本医疗保障水平等具有重要意义。
二、制定意义和总体考虑
县级中医医院是基层发挥中医药特色优势的龙头单位，在为基层百姓健康保驾护航中发挥着不可替代的作用。在亚健康调理、医防融合方面具有独特优势。为加快推进我县全国基层中医药工作示范县的建设工作，提升中医药的影响力和中医药工作整体水平，充分发挥中医药在疾病预防、治疗、保健、康复等方面的作用，提高人民群众对中医药的认可度，减轻患者就医负担，特制定本方案。
三、研判和起草过程
六安市医保局经周密分析研判，认为在当前形势下实施中医适宜技术优势病种按病种付费方案切实可行，也是推进中医药适宜技术和优势病种支付方式改革的重要创新型政策，于是建议霍山县医保局和金寨县医保局起草方案，霍山县中医院和金寨县中医院两家中医医共体牵头单位全程参与，两个县医保部门相关人员和中医院专家在一起反复磋商、修改，形成试行版实施方案。最后经六安市医保局复审，最终制定了《金寨县中医适宜技术优势病种按病种付费实施方案（试行）》。
四、工作目标
一是方便患者就医。患者可以在县域内享受到简、便、验、廉的中医药服务；二是实现医疗机构医药控费。本方案实施后，可以有效控制医疗机构医药费用，节约医保资金；三是规范诊疗程序。实行生物识别等技术手段对在院病人实行每日不少于2次的打卡签到（签退），并要求按住院病历规范书写病历，使临床诊疗更加规范；四是提高服务质量及服务效率。五是维护人民健康，提升百姓就医满意度。
五、主要内容
1.方案实施病种包含中风病、腰痛病、膝痹、面瘫病、肩凝症、项痹病、不寐病、痛经病8个中医适宜技术优势病种，限金寨县县中医院执行。收治对象为县域内参加医疗保险（含居民医保和职工医保）参保患者。
2.城乡居民医保与城镇职工医保参保患者个人按医药费实际发生额固定比例支付，支付比例分别为30%、20%，支付定额纳入患者当年医保基金支付限额范围，但个人实际自付不得低于500元，医保基金分别按病种费用定额的70%、80%与医疗机构进行结算；患者当次实际医疗费用超出医保支付定额标准部分由医疗机构承担医保报销部分，低于医保支付定额标准的，结余部分医疗机构留用。
3.患者因各种原因，凡当次医药费用未达到定额标准70%的，退出按病种付费管理，执行门诊补偿方案。患者当次医药费用超过定额标准2倍以上的，其超过部分的费用，医保基金按照本方案规定的基金支付比例，另外追补给医疗机构。患者在一次治疗过程中，同时实施两个及以上病种诊疗的，医保基金按照定额最高病种结算。
4.患者在同一医疗机构一个年度内，同一病种享受优势病种按病种付费不超过4次。
六、创新举措
1.创新优化医保支付方式；
2.管理更加规范，利用生物识别等技术手段对在院病人实行每日不少于2次的打卡签到（签退）；
3.充分发挥中医药适宜技术特色优势，要求每名患者至少实施4项及以上中医适宜技术；
4.方便城乡居民及单位职工就医，减轻患者就医负担，提高区域内群众就医满意度。

解读人：盛洁

职务：金寨县医疗保险管理中心居民医保股股长

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