【文件解读】《金寨县2023年城乡居民基本医保慢特病按人头付费管理试点工作实施方案（试行）的通知》政策解读

一、制定背景和依据

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号）等文件精神，扎实推进市《政府工作报告》关于“推进慢特病精细化管理，促进医防融合”的要求，切实提高医保基金使用效率，我局牵头起草了《金寨县2023年城乡居民基本医保慢特病按人头付费管理试点工作实施方案（试行）》。

二、制定意义和总体考虑

（一）建立健全机制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗保障需求，建立健全“总额预付、结余留用、超支合理分担”的机制，进一步发挥医保支付方式改革对规范医疗服务行为、控制慢特病人群医疗费用增长和促进基层医疗卫生机构发展的作用。

（二）推进医防融合。以慢特病健康管理为切入点，做实家庭医生签约服务，提高重点人群管理实效。全面落实分级诊疗制度，建立基层医防融合服务模式，实现慢特病预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，努力提高基层门诊就诊率、慢特病健康管理率与控制率，降低重特大疾病发生率。

（三）统筹组织实施。将省定70组慢特病病种全部纳入试点病种范围；县内参加基本医疗保险的城乡居民，患有70种门诊慢特病且审批通过人群全部纳入试点人群。

三、研判和起草过程

为加强慢特病精细化管理，学习借鉴外地先进做法和成功经验，2022年9月，前往安庆市怀宁县深入调研慢特病精细化管理工作。在前期试点和调研的基础上，结合我县实际，2022年11月初，形成《金寨县2023年城乡居民基本医保慢特病按人头付费管理试点工作实施方案（试行）》（初稿）；12月召开专题会议，县医管委对《金寨县2023年城乡居民基本医保慢特病按人头付费管理试点工作实施方案（试行）》提出意见建议。经多次修改完善后，1月15日，形成《金寨县2023年城乡居民基本医保慢特病按人头付费管理试点工作实施方案（试行）》（送审稿）。2月17日，以金寨县医共体管理委员会发文。

四、工作目标

坚持预防为主、防治结合的方针，加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗”全过程精细化管理，以落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理为抓手，充分发挥医保基金“杠杆”作用，进一步提高基层医疗卫生机构医疗服务能力，降低参保患者住院率，逐步实现“慢特病发病率降低、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

五、主要内容

（一）包干预算。一个年度内试点人群发生的除意外伤害、普通门诊及门诊两病外所有医药费用基本医疗保险统筹支出金额全部纳入包干（以出院时间为统计口径），年度内住院单次医药费用基本医保支出超过10万元的除外，实行“结余留用，合理超支分担”。慢特病按人头付费资金从医共体总额预算资金中列支，资金每月仍按照原有方式进行预拨。

以2022年医保系统实际享受门诊慢特病待遇人数测算2023年城乡居民门诊特慢病和住院人均包干基金定额标准为5300元/人，年度内新增慢特病患者在此预算之内不再增加预算额度，恶性肿瘤靶向治疗、尿毒症透析、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症9种新增慢特病除外。

（二）报销结算。试点人群医保政策待遇、报销方式等保持不变。

（三）考核决算。试点人群2023年1月1日至12月31日期间（以出院时间为统计口径）发生符合包干预算规定的医药费用基本医疗保险统筹支出金额全部纳入决算范围。县医保、卫健部门在次年4月底前组织考核，考核结果按权重纳入成员单位紧密型医共体建设工作绩效考核并与决算挂钩。

1.包干基金结余的。以考核实际得分为百分比分配结余基金，剩余部分纳入所属紧密型医共体总额包干决算，结余资金在县、乡、村医疗机构原则上按照3:6:1比例进行分配，结余资金计入医疗服务收入。

2.包干基金超支的。超支单位年度考核在前六名（每个医共体前三名）的，超支部分纳入所属紧密型医共体总额包干决算。超支单位年度考核未在前六名的，超支部分由县、乡、村医疗机构原则上按照4:5:1比例进行分担，所需资金单独列支不占用当年度总包干基金。

六、创新举措

（一）做实做细医保基金包干付费。以乡镇（街道）参保城乡居民门诊慢特病人头数和病种包干标准，确定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）年度包干总额。

（二）合理分配分担包干医保基金。包干资金结余由医共体牵头医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）按一定比例分配，包干资金超支则按一定比例分担。慢特病按人头包干付费资金从医共体总额预算资金中列支。参保慢特病患者医保政策待遇、报销方式等保持不变。

（三）切实提升医保基金使用效率。制定慢特病精细化管理绩效评价办法，将健康管理率、控制率、住院发生率等核心指标纳入考核内容，本着“结余留用、超支分担”的原则，建立考核结果与包干结余留用资金分配、超支费用分担挂钩机制。

七、保障措施和下一步工作考虑

（一）加强组织领导。各乡镇要加强领导，周密部署，统筹慢特病精细化管理工作，逐级分解责任到村（街道），定期调度工作进展；县医保局主动承担慢特病精细化管理方案制定、统计分析、检查督查等工作；县卫健委负责做好慢特病精细化管理和公共卫生服务有效衔接，发挥部门合力，实现政策叠加效应。

（二）加强跟踪问效。县医保局要切实加强慢特病精细化管理工作的跟踪问效，监督医疗机构在保障慢特病患者治疗合理需求的前提下，因病施治，合理用药，规范执行70组慢特病病种的准入标准和住院指征。坚持月分析、季调度，将慢特病精细化管理纳入综合医改重点工作，强化统筹推进和考核问效。

（三）加强宣传引导。县医保局要采取形式多样的宣传方式，加大对慢特病精细化管理政策措施和典型案例的宣传力度，引导广大群众健康生活，合理就医，充分调动医务人员，特别是乡村基层医务人员参与的积极性和主动性，为慢特病精细化管理工作落地实施营造良好氛围。

（四）加强监督管理。各定点医疗机构要完善内部管理制度，规范医保医师管理，按规定认真核验就诊人员信息，严禁医患串通弄虚作假、串换药品、超范围开具处方等行为。参保人员转借他人或冒用他人身份享受慢特病待遇的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定予以处理。

解读人：盛洁

职务：金寨县医疗保险管理中心居民医保股股长

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