关于印发《金寨县基本医疗保险门诊慢特病全程网办─无纸化申报管理办法（试行）》的通知

金医保〔2022〕11号

各乡镇人民政府：

现将《金寨县基本医疗保险门诊慢特病全程网办-无纸化申报管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

金寨县医疗保障局    

2022年3月1日     

金寨县基本医疗保险门诊慢特病

全程网办─无纸化申报管理办法（试行）

第一条 为通过信息化手段进一步优化慢性病申报流程，逐步减少纸质材料，实现“数据多跑路，群众少跑腿”。根据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕36号）、《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（六医保秘〔2021〕80号）精神，结合我县实际，探索将参保人员在协议定点医疗机构联网结算的就诊记录作为门诊慢特病认定材料，制定本办法。

第二条 本办法适用于金寨县城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险门诊慢特病管理。

第三条 对定点医疗机构联网结算的就诊记录作为门诊慢特病认定材料应坚持实事求是，公平、公正、公开的原则。

第四条 对参保人员在县级及县级以上医疗机构联网住院结算且诊断明确的15种病种纳入全程网办无纸化申报，具体病种为：肺动脉高压、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（精神病专科医院记录）、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、白血病、系统性红斑狼疮、青光眼、克罗恩病、血管支架植入术后、帕金森综合征、脑瘫、癫痫、特发性肺纤维化。

第五条 按月对住院结算信息进行分析并筛选出符合门诊慢特病网办申报的参保人员。对诊断明确的参保人员按照初审、复核、审批、录入、装订存档的流程及时办理，并以电话或短信的方式告知参保人员。对诊断不明确的参保人员结合近两年联网结算的住院就诊记录进行审核认定。

第六条 除规定的15个门诊慢特病网办申报病种外，其它门诊慢特病病种仍按照提供纸质资料进行申报鉴定。参保人员可按照就近原则在医保中心窗口或属地乡镇卫生院提交资料，按月进行鉴定。

第七条 经认定符合录入条件的参保人员，自录入认定通过起享受门诊慢特病保障待遇，保障待遇按照《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（六医保秘〔2021〕80号）执行。

第八条 参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定，有以下行为之一者，取消门诊慢特病待遇享受资格：

（一）与医疗机构合谋上传虚假或套高疾病诊断的

（二）经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的

（三）参保人员在待遇享受期满后未申请复审或在一个参保年度内未发生门诊慢特病费用的

（四）其他应取消门诊慢特病资格的情形

第九条 无纸化办理慢特病认定录入时要坚持实事求是、认真负责的原则，严禁优亲厚友、徇私舞弊，局监督稽查科定期对无纸化办理慢特病认定的人员信息进行抽查，一经发现违规办理并查实的依照有关法律法规和规定严肃处理。协议定点医药机构、参保人员以欺诈手段骗取医保基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理。

第十条 本办法自2022年3月1日起执行。

第十一条 本办法由金寨县医疗保障局负责解释。