金寨县医疗保障局印发《关于推行“三核三快”工作方法的实施意见》的通知

 金医保〔2022〕10号

局机关各科室、医保中心：

现将《关于推行“三核三快”工作方法的实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

金寨县医疗保障局    

2022年3月1日     

关于推行“三核三快”工作方法的实施意见

为认真贯彻落实省委、市委、县委关于深入开展“以人民为中心的发展思想”专题学习教育的决策部署，结合县委关于开展“‘五问’金寨—奋勇争先、勇当示范大讨论”活动，坚定不移的改进工作作风，真正为参保群众做到真心真情，做到求真抓实，做到知敬畏守底线，特在全局上下推行“三核三快”工作方法，制定本实施意见。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习习近平总书记关于以人民为中心的重要论述，深入践行以人民为中心的发展思想，坚持将心比心，换位思考，切实改进工作作风和工作方式、提高工作成效，解决好患者牵挂的医保核查、结算、报销、审核、支付等关键小事。

二、主要内容

（一）三核”的主要内容

一是核实城乡居民意外伤害报销的真实性。县财保公司作为意外伤害医保报销的经办机构，对意外伤害报销的真实性负责。对参保群众无第三方责任的意外伤害费用，要坚持以人民为中心的发展思想，做到快受理、快核查，确保应核尽核、应报尽报；对不属于医保基金支付范围的意外伤害费用，应严格把关，规范手续拒付到位，确保医保基金安全。

二是核实医共体零星报销的合规性。医共体牵头医院对县外零星报销结算费用，严格按照城乡居民医保药品、医用耗材、治疗目录进行初审、复审，坚持“一把尺子、一个标准”，做到严格执行、不打折扣，避免错审、乱扣现象发生。医保局按照10%的比例对医共体零星报销的合规性进行核实，抽查中出现违规扣款金额进行同比例放大扣款处罚。

三是核实县外住院花费在5万元以上真实性。城乡居民在县外医疗机构住院直接结算费用在5万元以上的，由医保中心和医共体牵头医院通过异地就医平台网上审核，对费用真实性存在疑问的，应到医疗机构现场核实。对在审核中发现的违规报销行为，应在审核过程中及时进行扣款，同时对被扣款的医疗机构履行告知义务，以电话和纸质两种形式及时告知对方，对审核扣款有异议的要及时组织人员进行复核，防止错审、误扣。

（二）“三快”的主要内容

一是意外伤害核查支付快。县财保公司在接到城乡居民发生的意外伤害报案后原则上在3个工作日内完成核查，特殊情况除外。对于经核查事实清楚、无争议的案件，24小时内（节假日顺延）告知医院和参保患者，参保患者出院后直接在县内医疗机构结算医疗费用；不能在医疗机构联网结算的案件，应在10个工作日内完成医疗费用审核，3个工作日内支付给参保患者；经核查不属于意外伤害保险支付范围的，县财保公司应在核查后3个工作日内将核查情况反馈给参保患者或代办人并退回资料。城镇职工意外伤害的核查由医保中心稽核股负责，核查时限比照居民意外伤害核查时限执行。

二是零星报销审核结算快。医共体派驻窗口工作人员在受理群众提交的报销资料后，应在当日移交给医共体审核办公室，医共体审核办公室按照受理、初审、复核、审批、支付的流程，原则上在15个工作日内将报销费用打卡至患者社保卡，特殊情况不能超过30个工作日；对特殊困难人员的报销要快受理、快结算，快支付。

三是医保业务受理办理快。医保中心要对日常群众办理业务进行梳理，在办理群众医保信息查询、政策咨询、慢性病申报、医疗救助、医保关系转移等业务时，坚持急事急办、特事特办、难事巧办、好事快办，严格执行首问负责制、一次性告知制度、限时办结制、容缺受理制，确保所有业务快受理、快办结。

三、工作要求

一是提高思想认识。各科室、医保中心要充分认识“三核三快”工作方法，是落实践行以人民为中心的发展思想，把群众工作做实、做深、做细、做透的重要体现，同时也是改进工作作风，及时兑现群众医保待遇，减少群众跑路，提高群众满意度的重要举措，各科室、中心要严格对照业务办理时限，督促医共体、财保公司等医保业务经办机构，对照职责分工落实到位。

二是加大政策宣传。各科室、医保中心、医共体及财保公司等医保业务经办机构要充分利用微信公众号、视频号、抖音、网站、报纸、广播、业务培训等宣传渠道，广泛宣传城乡居民医疗保险转诊备案、就医报销等政策规定和办理流程、时限等，及时准确解答参保城乡居民的政策疑惑。对办理医保待遇的城乡居民要切实履行首问负责制、一次性告知制、限时办结制，对所有医保业务要做到快受理、快核查、快结算、快审批、快支付。

三是强化督查考核。县医保局将履行监管职责，对各科室、中心、医共体牵头医院、财保公司医保经办业务严格监督，并纳入日常考评。坚决查处医保经办人员“庸、懒、散、慢、拖”，不作为、乱作为行为，对在业务办理过程中把关不严、核查不准或滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守一经查实的，违规支付基金应立即追回，不能追回的应承担赔偿责任，情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。