关于印发《金寨县2024年城乡居民基本医保慢特病总额包干付费管理工作实施方案（试行）》的通知

金医保〔2024〕3号

各乡镇人民政府，县医管委成员单位，各医疗卫生单位：

《金寨县2024年城乡居民基本医保慢特病总额包干付费管理工作实施方案（试行）》经县医管委第十八次会议通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。各单位在落实过程中的有关意见和建议，请及时报告县医保局、县卫健委

金寨县医疗保障局      

金寨县卫生健康委员会    

2024年1月11日       

金寨县2024年城乡居民基本医保慢特病

总额包干付费管理工作实施方案

（试  行）

为进一步推进城乡居民基本医保慢特病管理工作，促进医防融合，提高医保基金使用效率，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）及《金寨县人民政府办公室关于全面深化紧密型医共体改革的实施意见（试行）》（金政办〔2019〕9号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及“健康中国2030”规划纲要，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕深化医疗保障制度改革目标，坚持预防为主、防治结合的原则，加强慢特病精细化管理，提高医保基金保障绩效。

二、基本原则

（一）保障基本，建立机制。坚持以收定支、收支平衡的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗保障需求，建立健全“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励机制，进一步发挥医保支付方式改革对规范医疗服务行为、控制慢特病人群医疗费用不合理增长和促进基层医疗机构发展的作用。

（二）因地制宜，统筹推进。结合紧密型县域医共体建设工作实际，科学测算，充分考虑城乡居民基本医疗保险基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务费用支出等因素，积极创新，探索将慢特病总额付费方式改革与家庭医生签约服务、分级诊疗制度等有机结合起来，实现政策叠加效应。

三、工作目标

深入实施慢特病总额包干付费管理工作，充分发挥医保基金“杠杆”作用，进一步提高基层医疗机构医疗服务能力，逐步实现“慢特病发病率减少、基层就诊率提升、患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

四、包保病种及人群范围

（一）病种范围。76种门诊慢特病。

（二）包保人群。享受2023年门诊慢特病待遇且参加2024年基本医疗保险的城乡居民。

五、基金包干预算及支付办法

（一）包干预算。一个年度内试点人群发生的除意外伤害、普通门诊及门诊两病外所有医药费用基本医疗保险统筹支出金额全部纳入包干（以出院时间为统计口径），年度内住院单次医药费用基本医保支出超过10万元的除外。慢特病总额包干付费基金从医共体总额预算基金中列支，基金每月仍按照原有方式进行预拨。

以各乡镇门诊慢特病人群2021-2023年基本医保基金平均报销费用为基数下降10%作为2024年度慢特病总额包干基数。

（二）报销结算。医保政策待遇、报销方式等保持不变。

（三）考核决算。实行月度考核通报，考核结果按权重纳入医共体牵头医院月（季）度考核，包保人群2024年1月1日至12月31日期间（以出院时间为统计口径）发生符合包干预算规定的医药费用基本医疗保险统筹支出金额全部纳入决算范围。

1.包干基金结余的。各乡镇医共体总包干基金有结余的，慢特病包保结余资金在县、乡、村医疗机构原则上按照3:5:2比例进行分配，结余资金计入医疗服务收入。

2.包干基金超支的。超支部分由县、乡、村医疗机构原则上按照4:5:1比例进行分担。

六、工作要求

（一）加强组织领导。城乡居民基本医保慢特病总额包干付费工作是做好医防融合降低发病率的重要举措，是提高医保基金使用效率的重要抓手，涉及医保、医疗、医药三医联动的改革。各乡镇要高度重视，切实加强领导，成立工作领导组，确保此项工作抓出成效。

（二）明确工作职责。各乡镇人民政府要进一步压实辖区医疗机构和村两委工作责任，定期调度，确保此项工作取得实效；医共体牵头医院要加强院内和成员单位诊疗行为规范，引导常见慢特病患者在基层医疗机构就诊，指导和监督乡村医务人员做好医防融合工作，确保乡镇卫生院特别是村卫生室（站）的药品日常供应工作；医共体牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室（社区卫生站）要建立慢特病人群三级包保责任制，充分利用家庭医生签约履约服务做好慢特病人群用药指导和健康宣教工作，防小病变大病、慢病变重病，引导慢特病人群能门诊的不住院，严防低标准住院，各乡镇卫生院要将慢特病总额包干付费管理工作纳入考核，考核结果与公共卫生资金分配挂钩。

（三）加强督查指导。县医保、卫健部门切实加强慢特病总额包干付费管理工作的跟踪问效，每月（季）召开试点工作分析调度会，对后进乡镇和医疗机构进行通报约谈。监督牵头医院中心药房保障乡村医疗机构慢特病药品的日常供应。

（四）加强政策宣传。各单位要充分利用有效的宣传方式，加大对试点工作政策和典型案例的宣传力度，引导广大群众健康生活，有序就医，确保慢特病总额包干付费管理工作稳步推进。

七、本方案自2024年1月1日起实施，原有文件与本方案不一致的，以本方案为准。