关于县十八届人大三次会议第44号代表建议办理情况的报告

刘庆菊等代表：

您提出的《关于如何解决农村老人门诊就医难报销的建议》收悉，现将办理情况报告如下：

一、关于“村卫生室门诊统筹药品少，常用药品未纳入国家医保，如感冒类药品”的办理情况。《关于发布我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录编码数据库24.01.02版的通知》（皖医保中心〔2024〕1号）文件中药品编码目录库有235401条不同品规的药品，涵盖感冒类药品，其中药品名称中有“感冒”二字的药品有3236个，其中医保支付甲类781个，乙类688个；“感冒灵”类有437个，常用的华润三九（郴州）制药有限公司生产的复方感冒灵颗粒也在目录内，属医保乙类。按照《关于全面推进紧密型县域医共体建设工作的通知》，村卫生室的用药范围由医共体牵头医院“统一用药目录”合理选用药品品种，村卫生室用药从属地乡镇卫生院调拨。综上可知感冒类药品已纳入医保报销范围。下一步，县医保局将督促药品配送企业及时为乡镇医疗机构配送药品；督促医疗机构做好医保报销系统药品目录维护；加强医疗机构线下私自采购药品的稽查。

二、关于“村卫生室少数慢性病药品网采价格过高，网采价格超过大药房零售价格，导致群众不愿意去卫生室购药就诊，如复方丹参滴丸”的办理情况。（一）确实存在少数同类药品医疗机构价格高于大药房价格，主要原因是：一是药品采购途径不同，村卫生室的药品采购由卫生机构自主决定，药品由医共体牵头医院统一通过省药品采购平台采购，分拨到乡镇卫生院和村卫生室；大药房的药品采购由其自主从全国药品经营企业采买，不要求通过省药采平台。二是药品销售价定价管理不同，乡镇卫生院、村卫生室等公办医疗机构实行药品零差率销售，即按进价销售，不能加成，各级卫健、医保等部门不能改动省药采平台的药企定价，执行省际价格联动，如天士力医药集团生产的“复方丹参滴丸”的省集采限价为22.18元/瓶。而大药房属于独立的市场经营主体，其药品销售定价遵从市场情况浮动，可以自主决定销售价格。（二）县医保局将督促医疗机构尽可能选购价格合理的药品；（三）省政府会议纪要明确由省卫健委牵头开展新一轮的药品和耗材招采工作，县医保局将积极配合县卫健委做好新一轮的药品和耗材招采工作。

三、关于“医疗机构医保电子凭证使用率40%的考核任务，乡镇无法完成”的办理情况。一是医保电子凭证方便快捷、应用丰富、全国通用、安全可靠，具有身份凭证、信息记录、自助查询、医保结算、办理医保业务等功能。按照《安徽省医疗保障局办公室关于深化医保电子凭证应用工作的通知》（皖医保办〔2023〕19 号）和《关于进一步推进六安市医保电子凭证激活应用工作的通知》文件规定，各县区 2023 年底医疗机构医保电子凭证使用率提升至 40%以上。二是县医保局已采取有效措施，方便参保群众使用医保电子凭证。为解决农村老人多，无法使用智能手机问题，县医保局为县内定点医药机构完善医保信息系统改造，为县内27家定点医疗机构和330个村卫生室配备刷脸设备408台，群众就医购药后可以直接刷脸进行医保结算，不需要提供社保卡等。

四、关于“医保保费逐年上涨”的办理情况。确实存在医保保费逐年上涨的情况，从2005年“新农合”建立时10元/人到2024年380元/人，群众对此意见大。但是与2005年相比，医保服务水平大幅度地提高。一是对群众的保障范围显著拓展。2005年“新农合”建立初期，能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销。目前，我国医保药品目录内包含药品已达3088种，覆盖了公立医疗机构用药90%以上的品种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。特别是许多新药好药在国内上市后不久就可以按规定纳入医保目录。二是各类现代医学检查诊疗技术更加可及。患者享受到的医学检查、诊疗手段朝着数字化、智能化、精准化方向大幅迈进，彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及，无痛手术、微创手术等过去高高在上、遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围，广大参保患者享受了更加优质的医疗服务。三是群众的就医报销比例显著提高。2005年，“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍30%—40%左右，群众自付比例较高，就医负担重。目前，城乡居民医保的政策范围内住院费用报销比例在70%左右，群众的就医负担明显减轻。四是对群众的服务能力水平跨越式提升。2005年，“新农合”的参合群众在本县就诊才能方便报销，去异地就医报销比例降低较多，且不能直接结算。目前，居民医保参保群众不仅可以在县内、市内、省内享受就医报销，还可以在全国近10万家定点医疗机构享受跨省住院费用直接结算服务，为广大在异地生活、旅游、工作的群众看病就医提供了坚实保障。五是将门诊费用纳入报销范围。将门诊费用纳入报销范围。一个年度内，参保城乡居民可以享受150元的普通门诊费用，没有起付线。2020年金寨县又建立了城乡居民“两病”患者门诊用药保障机制，“两病”患者在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊政策范围内药品费用，不设起付线、报销比例55%，年度最高支付限额均为150元。六是国家对个人医疗缴费补助逐年增加。居民医疗保险筹资的基本原则是个人缴费和政府补助相结合，每年缴费标准不是地方政府行为，是由国家统一确定的。国家补助由2006年的40元增加到2024年的640元，个人缴费是小头，政府补助是大头，国家补助增幅远远超过个人缴费增幅。

五、关于“门诊统筹和个人账户设置”的办理情况。2017年、2018年设置参保居民个人账户，个人账户基金由城乡居民自己使用，两个年度转入个人账户基金7545.46万元，截至2022年年底个人账户结存3731.57万元，造成部分资金被闲置，不能发挥互助共济的功能，而一些慢性病患者存在个人账户资金不够用等问题。因此国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）文件要求，于2020年底前取消个人账户，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人账户的，不得恢复或变相设置。因此，我县从2021年开始施行门诊统筹政策，城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例为55%，年度基金报销限额150元。

虽然取消了个人账户，但一些主要在门诊治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病，如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等的门诊医疗费用，享受住院报销待遇。表面上看，取消了参保居民的个人账户资金，但参保居民待遇非但不会降低，反而有了提升，为真正生大病的群众带来了福音，发挥了基本医保基金互助共济的作用。

六、关于“少数需出县外就医患者转诊非常困难，县内医共体为了医保资金不外流采取多种理由控制不给外转，造成大病、重病患者极不满意，因而导致群众对村医及村干部的极度不满意”的办理情况。（一）分级转诊是省委、省政府推进紧密型县域医共体和乡村医疗卫生体系建设的工作安排。根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）文件规定，到2020年，实现紧密型县域医共体县全覆盖，要建成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。中共安徽省委办公厅安徽省人民政府办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的实施意见的通知》（厅﹝2024﹞2号）要求，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局， 力争基层诊疗量达65%，县内就诊率达90%，实现“大病不出县、小病不出乡”。（二）我县探索出台推进分级转诊工作一系列措施。2019年以来，我县推行逐级转诊模式。一是制定出台分级诊疗指导意见，明确上下转诊、相互转诊的条件和流程建立分级诊疗利益共享机制，简化转外就医手续。医共体牵头医院对无力收治、超过执业许可范围的复杂疑难病例的不得截留住院，及时予以转诊。办理转诊手续时，转诊医生主动为转诊病人联系好转入医院（省内）或专家（省内），同时将应转未转被投诉的，按人次扣减牵头医院考核得分，倒逼牵头医院应转尽转、主动服务、全程服务。二是制定外请专家手术（会诊）资金使用管理规定，从医保结余资金切块300万元用于院外专家到县内开展手术、会诊补助，外请省内专家的费用全部从基金中支出，引导肿瘤手术、心脑血管疾病等患者留在县内诊疗，让他们足不出县享受到省级专家的医疗服务。三是制定特殊病种补助实施方案，利用医保结余资金对在县内治疗的恶性肿瘤（含放化疗）患者给予医疗总费用15%的专项补助，给予尿毒症透析患者每次50元的交通补助和年度500元的定额补助，引导就近治疗，减少远距离奔波。（三）国家医保局、省医保局出台长期异地居住参保居民就地住院、门诊相关报销政策。长期在外居住6个月以上的患者就地住院，可享受参保地同级医院的起付线和报销比例。对糖尿病、高血压、尿毒症透析、器官移植术后、恶性肿瘤5种慢特病可实行门诊异地直接结算。

感谢您对我局医疗保障工作的关心和关注，我们将您的建议积极向市级医保部门汇报，争取更多的政策支持，希望您继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。

办复类别：办复类别A类

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