关于县政协十一届三次会议第25号提案答复的函

王敏委员：

您提出的《关于调节农村居民医疗保险统筹管理工作的建议》收悉，现将办理情况答复如下：

一、关于“加大医保资金核查力度，杜绝医疗领域腐败，确保医保资金不流失，合理分配和使用医保资金”的办理。县医保局始终将打击欺诈骗保工作作为医保基金监管首要任务，积极优化各项监管举措，不断完善医保基金监管体系。2023年我县结合专项整治工作安排，聚焦骨科、血液净化、心血管内科和医疗检查检验等重点领域，聚焦重点药品、耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，做到了“打防结合，查处并重，综合施策”。全年共开展专项排查行动16起，稽查定点医药机构340家次，排查患者480人次，部门联合检查1起，累计追回医保基金491.43万元。2024年县医保局将围绕新阶段医保基金监管工作的特点，重点强化依法监管、日常监管、智能监管、综合监管、社会监管等五个方面工作，不断完善基金监管长效机制，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保医保基金监管工作抓出成效。县卫健委牵头对全县医疗机构开展“合理用药、合理检查、合理治疗、规范收费”（简称“三合理一规范”）专项督查，强化医疗服务管理，杜绝医疗领域腐败情况发生。

二、关于“未达到住院指针医院不给住院治疗”的办理。2019年以来，我县一直将参保居民总住院率作为县域医共体建设的总开关，县卫健委牵头通过基本公共卫生服务、家庭医生签约、慢性病精细化管理，增强群众健康自我管理意识和健康水平，实现总住院人次的下降，引导群众“能门诊的不住院、能吃药的不打针”，减轻群众就医负担，而非限制群众住院。

三、关于“强化医疗人员培训”的办理。县卫健部门将以“三合理一规范”专项督查为契机，加强医疗队伍人员教育培训，提高医务工作者职业道德水平，对乱开药、乱治疗的严肃处理。

四、关于“对一些常见病、慢性病不需要住院的病人进行疏导”的办理。2022年，我县开展8种门诊慢性病按人头付费试点管理；2023年，将按人头付费管理的慢性病病种扩大到70种，2024年，将病种扩大到76种，用医保基金包干引导基层将基本公共卫生服务、家庭医生签约、慢性病精细化管理做实，用效果检验各项工作落实情况，对确需住院的，开通绿色通道，落实逐级转诊，全程做好服务。同时县医保局开展医保政策宣传人人见面活动，党组书记带头带队到乡镇去宣传，现场解答群众的问题，业务经办人员现场辅导村级医保经办人员办理医保业务。县卫健委利用每月医共体会议，要求各乡镇卫生院加强宣传，对不需要住院的慢特病，向患者解释清楚。

办复类别：办复类别A类

联系单位：金寨县医疗保障局

联系电话：0564-7356776