【保基本民生】关于进一步做好医疗救助工作的通知

各乡镇人民政府：

为贯彻落实落细健全重特大疾病医疗保险和救助制度的政策措施，进一步减轻困难群众大重病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，完善因高额医疗费用支出导致基本生活出现严重困难的家庭医疗救助工作，现结合我县实际，就相关工作通知如下。

一、救助对象

具有本县户籍且参加城乡居民医保或职工医保的特困人员、低保对象、低保边缘家庭人口、防止返贫监测对象及因病致贫重病患者。

二、进一步明确认定条件

（一）特困人员。指按规定程序纳入特困人员救助供养范围的老年人、残疾人和未成年人。同时符合特困人员救助供养条件和孤儿、事实无人抚养儿童认定条件的未成年人，选择申请纳入孤儿、事实无人抚养儿童基本生活保障范围的，不再认定为特困人员。

（二）低保对象。指按规定程序纳入最低生活保障范围的家庭或个人。

（三）低保边缘家庭人口。指不符合最低生活保障、特困人员救助供养条件，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准1.5倍，且财产状况符合我县相关规定的家庭。

（四）防止返贫监测对象。指农业农村部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户。

（五）因病致贫重病患者。指不符合最低生活保障、特困人员救助供养条件，在《六安市低收入人口认定及救助办法》（六民社就〔2021〕5号）规定的支出型困难家庭中，因病刚性支出较大或收入大幅缩减，出现家庭人均年收入低于上年度户籍所在地居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣减认定的因病刚性支出后低于户籍所在地年最低生活保障标准，同时家庭财产状况符合我县相关规定的人员。

三、救助类型及标准

（一）资助参保

对特困人员、低保对象、低保边缘家庭人口和县委县政府确定的其他困难人员，参加城乡居民基本医保、大病保险的个人缴费部分，按规定给予补贴。新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。

（二）“一站式”医疗救助

对已经是特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员及防止返贫监测对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用（市外就医需要备案后方可享受“一站式”医疗救助），经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予“一站式”医疗救助。

具体标准为：特困人员、低保对象医疗救助不设起付线，特困人员救助比例90%，低保对象救助比例75%；低保边缘家庭成员、监测人口起付线3000元，在起付线以上，低保边缘家庭人员、监测人口救助比例60%。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象门诊慢特病和住院共用年度救助限额5万元。

对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象规范转诊且在省域内就医的，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过1万元以上部分，给予倾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限额2万元。

（三）依申请医疗救助

1.申请救助。建立依申请救助机制，按照户申请、村（社区）评议、乡镇审核，县医保局与民政局、农业农村局等部门联合确定的程序，对因病致贫重病患者在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。具体标准为：因病致贫重病患者在一个保险年度内，经基本医保、大病保险等支付后，对个人自付合规医疗费用超过2万元以上部分按50%给予医疗救助，年度最高救助限额2万元。

2.追溯救助。建立“待遇找人”工作机制，对年度内动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员及防止返贫监测对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助，救助标准与“一站式”医疗救助相同。

四、工作要求

（一）加强组织领导。强化政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。将医疗救助保障政策落实情况，纳入各乡镇的目标管理绩效评价。

（二）夯实工作职责。各乡镇人民政府严格对照评定条件，做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭及因病致贫重病患者的认定工作，特别要认真把关低保边缘户、因病致贫重病患者的认定，及时录入民政系统。对因病致贫重病患者的依申请医疗救助，要以乡镇人民政府办公室函的形式，经乡镇分管医保、民政工作的负责人双签字，专题报送县医保局。县民政局严格对照评定条件做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭、因病致贫重病患者（支出型困难家庭）等对象的抽查核实工作，每月15日前将新增、退出对象名单通过OA推送至县医保局。县农业农村局严格对照评定条件做好防止返贫监测对象的认定工作，及时将防止返贫监测对象新增、退出情况推送给县医保局。县医保局要及时做好新增、退出医疗救助对象的医保系统标识工作，扎实做好医疗救助“一站式”即时结算和依申请医疗救助的审核工作，每月5日前将自付医疗费用超2万元的普通居民及自付医疗费用超1.5万元的低收入人口名单推送至县民政局和县农业农村局。乡镇卫生院要做好大病患者的医疗费用、医保报销情况核查，并及时将因高额医疗费用支出可能导致家庭基本生活出现严重困难的患者数据推送至各村。

除特殊情况外，新评定为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象当年度既往医疗费用追溯救助工作于次年6月底完成。

（三）加强政策宣传。通过多渠道开展宣传，大力营造人人知晓医疗救助政策的社会氛围，确保特困人员、低保对象、低保边缘家庭人口、防止返贫监测对象及因病致贫重病患者实现“应保尽保”“应救尽救”。乡镇、村（社区）要结合相关工作要大力宣传医疗救助评定条件，县医保局要制作微视频，广泛宣传医疗救助对象认定条件、救助标准等。

（四）严格救助基金监管。县医保局将加强医疗保险、医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控。加强医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一医疗保险、医疗救助基金监管，实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”，保持打击欺诈骗保高压态势，大力查处定点医药机构违规违法行为，确保基金安全高效、合理使用。

（五）强化队伍建设。进一步加强医疗救助工作队伍建设，乡镇、村（社区）要明确1名以上专兼职医保经办人员，抓好经办业务培训，县医保局、乡镇人民政府要强化基层经办机构能力建设，确保医疗救助各项工作落到实处。加强医疗救助信息化建设，不断提高医疗救助工作效率。