金寨县医疗保障局11月份重点工作落实情况

11月份重点工作落实情况

（一）医保待遇落实情况

1.2025年度城乡居民参保缴费工作。截至11月30日，全县城乡居民参保496372人，参保率为87.86%。11月1日、16日、29日召开了参保进度后6名乡镇的调度会，压实参保责任。

2.继续开展慢特病精细化管理工作。开展1-10月份慢特病按人头付费包干基金运行分析，11月8日召开全县医共体和慢特病精细化管理工作推进会。完成城乡居民和城镇职工11月份通过门诊慢特病鉴定系统线上申报慢特病材料预审、数据分发、审核结果确认和平台信息审核录入工作，截至11月底共审核通过593人次，其中城乡居民511人次，城镇职工82人次。慢特病无纸化申报录入167人。

3.对1-10月医共体包干基金运行情况进行分析。同时印发《金寨县2024年1-10月份城乡居民基本医疗保险基金暨医疗救助结算运行分析》。

4.推进零星发票OCR报销结算工作。本月使用OCR审核住院、门诊报销材料113份，其中住院25份，医保基金支付295244元。

5.做好医疗救助结算及汇款工作。1-10月医疗救助支出128654人次，其中手工结算医疗救助（不含追溯救助）共2002人次。

6.完成11月份城镇职工手工零星报销资料154份的业务审核复核工作。

7.分乡镇推送职工医保断保信息，宣传动员职工医保断保人员在3个月内积极补缴居民医保。自数据推送以来，职工接续居民医保238人，其中11月份参保3人。

8.本月办理职工死亡停保8人，城乡居民死亡停保385人。

9.截至11月底县内职工医保参保人数52816人，其中医保中心窗口办理增员200人，减员131人。

（二）医保基金监管落实情况

1.印发《关于金寨县2024年医保违法违规问题专项整治现场检查处理意见的通知》，对县人民医院、县中医医院2023年6月1日至2024年5月31日期间医保政策执行情况发现问题及申诉意见开展复查复核，最终认定两家医院违规使用医保基金。

2.根据《打击欺诈骗保“百日行动”方案》（皖医保秘〔2024〕68号）要求，迎接省飞检专家组对花石乡大湾村卫生室、大湾村桥边卫生站、金寨县郑成松内科诊所、金寨县皓齿口腔诊所开展的现场检查，目前检查发现问题市局未移交。

3.印发《关于开展打击欺诈骗保“百日专项行动”的通知》，拟对县人民医院、县中医医院2024年12月1日至2025年1月31日期间出院患者的所有病案开展全过程审核。

4.完成10月份智能监管系统医疗费用业务审核工作，县人民医院存在违规数据16条，涉及违规金额869.75元；县中医医院存在违规数据7条，涉及违规金额1130.34元；县妇幼保健院存在违规数据1条，涉及违规金额38.5元。

（三）医保经办服务落实情况

1.持续加强对参保人员医保政策宣传。印制了《金寨县城乡居民医疗保障政策解读》《金寨县城镇职工医疗保障政策解读》，分发给各乡镇、医共体牵头医院等，宣传折页包含了所有现行的医保政策，特别是对低收入人口就医报销进行宣传。

2.督促指导乡镇医保经办人员通过系统及时上传群众医保业务申报材料。11月1日—28日乡镇通过基层医保代办系统上传慢性病申报材料82份，医疗救助申报材料8份。

3.高效办成一件事，推行职工零星手工住院发票、依申请医疗救助报销结算3个工作日打卡到账。本月依申请救助结算15人次，追溯救助6人次，审核省平台10月、市平台9月垫付医疗救助费用。职工零星手工住院发票3个工作日打卡职工零星手工住院发票3个工作日打卡25人。

4.继续推进全县电子医保凭证激活及应用工作。印发《2024年1-10月全县定点医疗机构医保电子凭证应用工作提示函》，全县医保电子凭证使用总人次为1237016人次，使用率为74.79%，使用率位于全市第二。

5.做好医保信息宣传工作。本月刊登信息8篇，其中国家医保局医保工作动态1篇、市政府网站1篇，市医保局简报1篇，中安在线2篇。

6.11月办理市长热线22件，平均办理时长0.96个工作日，其中求助件13件，投诉件4件，咨询件5件，涉及电子医保凭证4件，医保报销8件，医疗救助2件，居民参保3件，职工参保2件，生育津贴2件，医保转移1件。办理书记信箱5件，平均办理时长1.1个工作日，其中涉及慢性病报销3件，异地就医报销1件，感谢信1件。

7.优化窗口设置。由于医保窗口人员变动，医保中心设4个综合受理窗口，3个政策咨询（备案）窗口，安排人员轮流每天轮流值班，确保业务办理不受影响。

（四）医保供给侧改革落实情况

1.11月26日开标的金寨县公立医疗机构血透耗材采购项目预算金额231.6万元，中标价164.19万元，降幅29.1%；金寨县公立医疗机构介入类耗材采购项目预算金额706.45万元，中标价227.1万元，降幅67.85%；目前正在开展全县公立医院其他医用耗材招采，预算金额1100万元。

2.完成乡镇医疗机构医保药品耗材追溯码接口改造工作，药品耗材追溯码上传量达33.8万条，位列全市县区第一。

3.11月19日召开金寨县医用耗材（高值）项目招标启动会。

4.督促果子园乡白纸棚村卫生室、果子园乡龙墩村卫生室、果子园乡白果村卫生室、天堂寨镇黄河村卫生站、汤家汇镇街道村卫生室5家村卫生室（站）和济仁堂大药房有限公司金色时代佳园店、福药师大药房连锁有限公司翰林新苑店、永康大药房有限公司橘子洲店3家药店完成全量智能审核数据上传。

5.完成四方百信大药房连锁有限公司金寨南溪店、古碑店、斑竹园店3家药店医保定点药房现场考核工作。

6.完成慢性病新编码M03900（高血压）、M01600（糖尿病）在省平台更新维护工作。

7.暂停汤家汇镇茅畈村卫生站、汤家汇镇笔架山村卫生站、关庙乡关庙村卫生室3家村卫生室（站），完成金寨县无医保结算医药机构清零。

（五）党建工作落实情况

1.认真开展11月份主题党日活动及“三会一课”，深入学习宣传贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话精神。组织全局科级及以下干部、党员参加学习贯彻落实党的二十届三中全会精神培训。

2.扎实推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，按时按要求报送工作台账、民生实事案例和工作开展情况总结。11月20日开展新任股级干部任前廉政谈话，进一步筑牢拒腐防变的思想防线，增强廉政勤政意识。

（六）其他重点工作落实情况

1.对照县委、县政府要求，落实好单位的“六减一增”“精文减会”“文经我手无差错”等工作。

3.按要求做好11月份政务公开工作，公示三公经费、医疗救助资金使用情况，主动回应信息11条。