金寨县医疗保障局12月份重点工作落实情况

（一）医保待遇落实情况

1.2025年度城乡居民参保缴费工作。截至12月31日，全县城乡居民参保508379人，完成市任务94.3%。12月18日和21日，县医保局、医共体牵头医院共成立20个工作组深入桃岭乡、汤家汇镇开展医保参保工作调研，核实未参保人员情况，电话抽查各村统计在县外参保的真实性和准确性，入户进一步做思想工作，动员其参保，朱煜副县长听取工作汇报，各组对下一步工作提出意见建议；比对出低保、脱贫人口、监测人口等未参保人员发给各乡镇，进一步动员参保。

2.继续开展慢特病精细化管理工作。开展1-11月份慢特病按人头付费包干基金运行分析。完成城乡居民和城镇职工12月份通过门诊慢特病鉴定系统线上申报慢特病材料预审、数据分发、审核结果确认和平台信息审核录入工作，截至12月底共审核通过593人次，其中城乡居民492人次，城镇职工101人次。慢特病无纸化申报录入85人。

3.对1-11月医共体包干基金运行情况进行分析。印发《金寨县2024年1-11月份城乡居民基本医疗保险基金暨医疗救助结算运行分析》。

4.药品追溯码应用工作。金寨县药品追溯码应用基本实现全覆盖，已有137家零售药店接入医保药品追溯码信息采集平台，接入率100%，追溯信息上传18.5万条；361家定点医疗机构接入平台，接入率98.63%，追溯信息上传45.5万条，均位居全市前列。

5.做好医疗救助结算及汇款工作。1-11月医疗救助支出141875人次，其中手工结算医疗救助（不含追溯救助）共2023人次。

7.完成12月份城镇职工手工零星报销资料198份的业务审核复核工作。

8.推送低收入人口个人住院自付费用2万元以上人员到民政局。民政局为245人购买安徽“惠民保”；人寿保险公司为94名低收入人口购买安徽“惠民保”。

9.本月办理职工死亡停保31人，城乡居民死亡停保358人。

10.截至12月底县内职工医保参保人数52900人，其中医保中心窗口办理增员3866人，减员2542人。

（二）医保基金监管落实情况

1.对县妇幼保健院、白云康复医院及23个乡镇卫生院涉嫌医保违法违规行为开展最终认定，印发处理意见，追回医保基金并处30%违约金处罚。

2.对省医保局飞检发现的医保违法违规问题开展复核认定，追回医保基金并处违约金处罚。

3.开展药品限儿童使用专项检查。发现我县8家医疗机构存在违规问题，追回医保基金1374.03元。

4.开展马来酸阿伐曲泊帕（苏可欣）药品使用情况专项核查。

5.制定《金寨县打击欺诈骗保“百日专项行动”工作方案》，根据参加行动人员所学专业、擅长领域及病案所属科室分发任务至对应人员，同时参加省、市医保部门飞行检查工作的人员依照《2024年全市定点医疗机构医保违法违规问题专项整治现场检查工作方案》《六安市医疗服务价格项目目录》等文件依据对参加行动人员开展培训，提醒需要注意的细节及审核的重点。

6.完成11月份智能监管系统医疗费用业务审核工作，县人民医院存在违规数据21条，涉及违规金额1355.34元；县中医医院存在违规数据5条，涉及违规金额417.79元；县妇幼保健院存在违规数据2条，涉及违规金额92元。

（三）医保经办服务落实情况

1.持续加强对参保人员医保政策宣传。12月20日，县医保局召开全县乡镇分管领导、医疗机构负责人及经办人员参加的视频会议，会上安排布置异地就医备案、零星报销材料受理、慢特病申报、医疗救助等相关工作，对医保相关政策进行培训。

2.督促指导乡镇医保经办人员通过系统及时上传群众医保业务申报材料。12月1日—27日乡镇通过基层医保代办系统上传慢性病申报材料90份，医疗救助申报材料45份。

3.高效办成一件事，推行职工零星手工住院发票、依申请医疗救助报销结算3个工作日打卡到账。本月依申请救助结算9人次，追溯救助3人次；审核省平台11月、市平台10月和11月垫付医疗救助费用。审核保险公司垫付金寨县人民医院、金寨县中医医院、医保中心1-6月份医疗救助基金。职工零星手工住院发票3个工作日打卡33人。

4.继续推进全县电子医保凭证激活及应用工作。印发《2024年1-11月全县定点医疗机构医保电子凭证应用工作提示函》，全县医保电子凭证使用总人次为1371890人次，使用率为75.64%。

5.做好医保信息宣传工作。本月刊登信息6篇，其中省医保局医保网站1篇、市政府网站1篇，市医保局网站2篇。

6.本月办理市长热线33件，平均办理时长为1.36个工作日，其中建议件1件，求助件11件，投诉件14件，咨询件7件，反映电子医保凭证3件，反映居民医保参保3件，反映慢性病办理2件，反映慢性病报销2件，反映生育津贴2件，反映医保报销15件，反映医疗救助1件，反映职工医保参保4件，反映医保转诊1件；办理书记信箱1件，咨询异地外住医保报销问题，办理时长为2个工作日。

7.统筹安排窗口值班人员，加强医保窗口业务指导和学习，确保窗口各项业务正常开展。12月7日，医保局主要负责人带队，深入县医院、中医院指导异地就医备案、零星报销材料受理、年终医保打款等工作，确保年底群众待遇及时落实到位。

（四）医保供给侧改革落实情况

1.全县368家定点医疗机构、137家定点零售药店已全部接入智能监管审核系统，定点医疗机构已累计分析门诊、住院就诊次数293.56万条，定点零售药店购药刷卡15.11万条。

2.2024年12月20日召开金寨县耗材招采推进会，会上研究决定共分8包，分两批挂网，招标采购周期定为2年。

3.完成金寨县叶立文中医诊所医保定点药房材料申报及现场考核。

（五）党建工作落实情况

1.认真开展12月份主题党日活动及“三会一课”，深入学习宣传贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话精神。组织全局科级及以下干部、党员参加学习贯彻落实党的二十届三中全会精神培训。

2.扎实推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，按时按要求报送工作台账、民生实事案例和工作开展情况总结；对2024年度党风廉政建设和反腐败工作进行全面总结，分析政治生态状况，报送2024年度政治生态分析报告。

（六）其他重点工作落实情况

1.对照县委、县政府要求，落实好单位的“六减一增”“精文减会”“文经我手无差错”等工作。

2.开展12月份政务公开工作，按时公示三公经费、医疗救助资金使用情况等信息，发布主动回应信息12条；做好第四季度暨全年政务公开测评工作。