【医保知识】《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》一问一答

问：为什么要出台这样一则意见呢？

答：全民参保是整个医保的基础和基石。党中央、国务院及省委、省政府高度重视参保工作。习近平总书记多次就参保工作作出重要批示。党的二十届三中全会及省委十一届七次全会，都对参保工作提出要求。党的十八大以来，我省基本医保参保率一直稳定在95%以上，为解决我省城乡居民病有所医、医有所保发挥了重要作用。根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，我们又结合安徽实际，突出重点，制定了《实施意见》。

问：相比较国家的《指导意见》，我省的《实施意见》有哪些亮点内容？

答：一是激励措施实。为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，每次提高大病保险最高支付限额不少于1000元。为切实保障在皖参保群众的合法权益，结合我省基金运行情况，《实施意见》设置每次提高大病保险最高支付限额为3000元，是国家标准的3倍，有效减轻了我省罹患重病、大病参保人的就医经济负担。二是细化规定明。《实施意见》对于特殊群体、修复缴费标准等具体执行问题，根据《指导意见》的精神，作出了细化规定。三是筹资机制广。除医疗救助基金分类资助困难群体外，《实施意见》鼓励有条件的地方使用村集体收入、慈善资金等资助村民、困难群众或老年人等群体参保。四是参保服务优。推进参保缴费业务线上“一网通办”、线下“一厅联办”，持续做好“15分钟服务圈”、网格化服务、一站式联办等便民服务举措，探索利用集成式自助终端提供“24小时不打烊”服务。五是分类扩面准。《实施意见》对人口净流入和净流出的统筹区，分别提出工作举措，重点是加强与有关部门的数据比对，积极推动各类人群依法参保。

问：参加基本医保究竟有什么好处呢？

答：党和政府鼓励居民参加基本医保，是为了维护全体居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史地为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，还能够在大病时获得救助，参加基本医保能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。

居民医保好处多，具体体现在：一是缴费低，我省居民医保2024年度缴费标准为400元，平均每天1.1元，群众能用低成本获取对自己健康的保障；二是补助面广，所有参保群众都能享受国家财政补助，参保是自己交小头（400元），国家补大头（670元）；三是抵御疾病风险有优势，2023年我省参加居民医保人员平均住院率17.81%，而2023年全省居民医保次均住院费用三级医疗机构、二级医疗机构、一级及以下医疗机构分别为12448元、5861元、2534元，报销金额三级医院、二级医院、一级医院分别为7451元、4055元、1958元，居民平均报销金额为5191元，12年居民医保参保费用加起来都不及一次住院费用的报销；四是综合保障有优势，参加居民医保后不仅享受基本医保普通门诊报销、门慢特病报销、住院报销，还能同时享受大病保险，参保居民自付费用达到大病保险起付标准的，医保就自动启动大病保险费用分担，因大病住院无需申请自动报销，所以很多居民有收益却没感觉，困难人员还可以享受医疗救助；五是医疗保障服务好，除特殊情况外，参保人已无需拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在医药机构可以享受直接结算的便捷，可异地就医，只需线上或线下提前备案，即可在外地就医。

问：很多年轻人觉得自己身体好，目前还没有必要参加基本医保，这种想法正确吗？

答：基本医保是一种社会保险，首先具有保险的属性，是用来防范风险的。虽然有的青壮年自我感觉身体健康，但是疾病的发生往往具有不确定性，而青壮年往往是家庭经济的顶梁柱，一旦发生疾病和意外，给自己和家庭带来的就是灾难性的重创。疾病风险每个群体都会面对，据全国卫生健康统计年鉴公布的数据，2018年25-34岁的住院率为11.1%，大约每9个人就有1个人在一年内住院治疗，次均住院费用也有7000多元，更不用说得大病，一旦生病会给个人、家庭带来沉重的经济负担，基本医保能够防范风险、减轻经济压力。另外，基本医保还具有社会化的属性，医保制度是社会互助的一种体现，当前身体健康的群众虽然暂时花费少，但是可以共济给需要的群众，自己老了病了的时候也需要社会的共济，大家共同参与到医保制度的运转中，共同分担风险，今天我为人人，明天人人为我，保障整个社会的健康。因此，不论现在身体是否健康，按时参加医保都是明智且必要的选择。

问：这几年，每年居民医保费都在微增，这些都用在哪些方面呢?

答：近年来，随着医保改革不断推进，居民医保待遇保障水平不断提高，每年增长的医保费全部都用于提高参保居民医保待遇，居民缴纳的医保费完完全全是取之于民用之于民。

一是用于扩大参保居民的医保目录报销范围。扩大医保目录就是增加医保可报销的药品、医疗服务项目、医用耗材的品种等。医保目录实行每年动态调整，随着医疗技术的快速进步，每年都把一些新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了，更多的罕见病药物也纳入了报销范围。过去医保目录内药品只有300种，而现在医保目录内药品平均每年增加100多种，2023年达到3088种，2024年达到3159种。

二是用于提高参保居民的门诊待遇保障水平。新农合制度建立之初，主要是为了保大病住院支出的医疗费用，现在不断向门诊保障延伸。过去参保居民患有高血压、糖尿病，只有重症患者并达到门诊慢性病标准的才能医保报销，现在高血压、糖尿病轻症患者也可以享受医保报销待遇。

问：我省《实施意见》对于连续参加居民医保有哪些激励措施？

答：《实施意见》在激励措施方面，细化设置了连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。关于连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险支付限额3000元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。关于基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高3000元。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是30万元，那么激励机制“奖励”后可以提高6万元，即大病保险最高支付限额累计是36万元。之所以把提高大病保险最高支付限额作为连续参保激励和基金零报销激励奖励，是因为对大多数人来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的因素。按照我们的激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。

问：为什么要设置居民医保的连续参保激励政策？

答：以往，居民医保对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少上位激励政策。《实施意见》根据国家《指导意见》规定，提高了我省居民医保的参保激励政策，实施分类施策，鼓励参保人员自我健康管理，鼓励连续参保。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励每年分别可以奖励3000元大病保险最高支付限额，是国家标准的3倍，累计提高额度每年可达到6000元。可以说“连续参保有奖励，一年能奖六千元，集中参保别错过，错过奖励就没咯，断保再续划不来，补齐欠缴还等待。”

问：有些人断保，生病后就想再参保，《实施意见》这种行为有没有约束措施呢？为什么要采取约束措施？

答：现实中，一些人平时不生病，不想缴医保，但是一旦生病又想参加医保，希望得到保障。对此，《指导意见》和《实施意见》都不鼓励选择性参保，因为这样的操作对那些连续参保缴费的人群来说是不公平的，不能很好地保障连续参保人群的权益。因此，《实施意见》根据《指导意见》规定，在约束措施方面，对“两个等待期”（即固定等待期和变动等待期）进行了细化。设置等待期实际上是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。如果自感生病了再参保，用几百元的缴费，却可以享受正常的报销待遇，按2023年我省居民医保就医人均报销5191元计算，意味着一个人一次住院就占了其他10多个人的便宜，严重损害全体参保人的权益。因此，着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。

主持人：出台居民医保待遇等待期的政策后，2025年以前没参保的群众是否受影响？

吴圣：不会受到影响，待遇等待期政策是从2024年缴费参加2025年基本医保起开始执行，即使以前没参保，只要从2024年下半年起每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但是2024年下半年集中征缴期没有参保缴费，那2025年就会有待遇等待期。所以，希望大家还是按时按规定参保。

问：为什么医保不能和车险交强险一样，不出险降低点费用？

答：基本医疗保险作为国家组织实施的社会保险，坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，实现了全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济，体现了风险共担共建共享原则。参保人无论健康或患病都拥有缴费参保的权利，既不能因患病而提高特定人群的缴费，也不宜因不患病而降低健康人群的缴费，以便更好发挥医保基金互助共济作用。但国家考虑到健康群众连续参保的合理诉求，通过提高大病保险最高支付限额来奖励连续参保和基金零报销人员，这样既回应了个人的愿望，在发生大病时能够享受到政策红利，也兼顾了基金平衡和全体参保人的利益。