金寨县医疗保障局2月份重点工作落实情况

（一）医保待遇落实情况

1.2025年度城乡居民参保缴费工作。截至3月4日，全县城乡居民参保511241人，完成市任务94.87%。向乡镇推送2024年度已参保2025年度未参保名单3860人；推送新生儿165人，已落实新生儿参保149人。2月19日召开城乡居民参保收尾工作部署会，要求各乡镇对照未参保人员名单进一步梳理宣传，确保应保尽保。

2.继续开展慢特病精细化管理工作。开展1-2月份慢特病按人头付费包干基金运行分析，2月份慢特病住院1799人次，平均住院率5.34%；1月份低收入人群住院，1330人次，县内住院人次占比80.45%，2月份低收入人群住院1104人次，县内住院人次占比79.35%。完成城乡居民和城镇职工2月份通过门诊慢特病鉴定系统线上申报慢特病材料预审、数据分发、审核结果确认和平台信息审核录入工作，截至2月底共审核通过458人次，其中城乡居民405人次，城镇职工53人次。慢特病无纸化申报录入26人。

3.对1-2月医共体包干基金运行情况进行分析。印发《金寨县2025年1-2月份城乡居民基本医疗保险基金暨医疗救助结算运行分析》。

4.完成2月份城镇职工手工零星报销资料61份的业务审核复核工作。

5.本月办理职工死亡停保32人，城乡居民死亡停保495人。

6.截至2月底县内职工医保参保人数53203人，其中医保中心窗口办理增员184人，减员205人。

7.完成比对城乡居民持有慢特病证2024年未发生门诊慢特病费用13812人，推送给乡镇卫生院。

8.2月21日，向讯飞智能转诊工程师发送金寨县基层智能转诊对接信息收集表，HIS厂商卫宁工程师已和讯飞智能转诊工程师对接接口情况。

9.开展新增智能转诊平台“白名单”病种工作。对县人民医院、县中医医院1-2月转诊平台的病种信息进行统计分析，初步梳理出52个拟新增病种，组织县级医院相关专家讨论，最终认定了37个“白名单”病种，其中包含10个儿童病种。

10.本月使用OCR审核住院、门诊报销材料65份，其中住院14份。

（二）医保基金监管落实情况

1.对国家局从反欺诈平台移交的2024条限疗程支付可疑线索开展核查，认定违规数据141条，印发《关于反欺诈平台移交药品限疗程支付线索的处理意见》，对我县7家定点医疗机构医保违规金额予以追回。

2.对个体诊所及村卫生室（站）医保报销费用开展智能审核，认定违规条数143条。

3.拍摄重点领域专项整治工作视频两期。

4.1月27日，印发《关于转发〈六安市医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知〉的通知》，要求各定点医药机构认真开展自查自纠工作，对发现的违规问题要立行整改，对涉及的医保基金要及时退还至金寨县社会保障基金财政专户；2月份，联系工程师对全县定点医疗机构按照“愿筛尽筛”原则对医保违法违规数据开展筛查。

5.2月20日，印发《关于成立医保审核工作专班的通知》，成立医保智能审核专班，明确下一步市外省内医院、县直医院、乡镇卫生院、村卫生室（站）、社区卫生服务站及诊所、大药房、月度DRG和零星发票手工报销工作。

6.2月19日，召开定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠暨基金监管两项试点工作视频会议，对定点医药机构医保负责同志相关工作提出要求并开展培训。

7.完成1月份智能监管系统医疗费用业务审核工作，县人民医院存在违规数据11条；县中医医院存在违规数据10条。

（三）医保经办服务落实情况

1.持续加强对参保人员医保政策宣传。更新医保“码上懂”动画宣传短视频15个，新增动画短视频3个，与县融媒体中心合作完成宣传短视频4期脚本修改工作，已通过养心金寨上线三期医保政策宣传短视频，通过各种途径进行广泛宣传；发放了2024年度低收入人口医保惠民清单，提高群众政策知晓率。

2.智能平台转诊情况。1-2月份，县人民医院通过“智能转诊”平台转诊151人次，其中医院“建议转诊”80人次，属于“白名单”病种46人次，不属于“白名单”病种34人次（通过特殊通道转诊8人次），办理个人要求类71人次；县中医院通过“智能转诊”平台转诊71人次，其中医院“建议转诊”21人次，属于“白名单”病种14人次，不属于“白名单”病种7人次（通过特殊通道转诊6人次），办理个人要求类50人次。

3.督促指导乡镇医保经办人员通过系统及时上传群众医保业务申报材料。2月份乡镇通过基层医保代办系统上传慢性病申报材料143人次，医疗救助申报材料28份。

4.1-2月医保中心大厅零星发票报销受理944件（居民684件，职工260件）。

5.高效办成一件事，推行职工零星手工住院发票、依申请医疗救助报销结算3个工作日打卡到账。本月手工结算医疗救助78人次，救助资金104.62万元。其中依申请救助结算32人次，救助资金25.09万元；追溯救助46人次，救助资金79.53万元。职工零星手工住院发票3个工作日打卡14人129363元。

6.继续推进全县电子医保凭证激活及应用工作。2025年1月，全县医保电子凭证使用总人次为162196人次，平均使用率82.61%，医保电子凭证使用率全市前列。督促医疗机构开展医保码上线五周年宣传活动。

7.做好医保信息宣传工作。本月刊登信息7篇，其中金寨政办通报1篇，市医保局网站2篇。

8.2月办理市长热线群众来电来信件30件，平均办理时长1.3个工作日，其中咨询件13件，投诉件7件，求助件10件，涉及参保业务2件，电子医保凭证1件，居民医保暂停3件，慢性病3件，生育保险1件，医保报销11件，医疗救助1件，异地就医备案2件，意外伤害1件，职工医保5件。

9.持续做实医疗费用手工（零星）报销受理、异地就医备案、 慢特病受理等事项下放至医共体牵头医院及成员单位工作，现场督导2次，解决备案相关问题。派驻6名工作人员轮流到医共体牵头医院开展医疗费终审工作。

10.完成就医费用报销“一件事”测试，1-2月份就医费用报销“一件事”办理28件。

（四）医保供给侧改革落实情况

1.2月14日和2月18日，县医保局牵头完成县内公立医疗机构医用普通耗材2个批次公开招标工作。

2.截至目前，全县366家定点医疗机构、137家定点零售药店已累计分析定点医疗机构门诊、住院就诊次数401.35万条，定点零售药店购药刷卡18.52万条。

3.2月19日，向市医保局报送金寨县人民医院、金寨县中医医院医疗保障基金使用绩效考核自评报告。

4.2月20日，参加市局医疗服务项目价格监测分析会，会上通过金寨县中医院申报中药临方加工特需项目。

5.2月19日，完成六安市昌盛大药房连锁有限公司金寨关庙店、安徽四方百信大药房连锁有限公司金寨斑竹园店、安徽四方百信大药房连锁有限公司金寨南溪店、安徽四方百信大药房连锁有限公司金寨古碑店、叶立文中医诊所医保定点药房协议签订工作。

6.药品追溯码应用工作。金寨县药品追溯码应用基本实现全覆盖，已有137家零售药店接入医保药品追溯码信息采集平台，接入率100%，追溯信息上传27.8万条；363家定点医疗机构接入平台，接入率99.18%，追溯信息上传108万条，均位居全市前列。

（五）党建工作落实情况

1.认真开展2月份主题党日活动及“三会一课”，严格落实“第一议题”制度。2024年度民主生活会会议方案、班子及个人对照检查材料送组织部审核。组织开展2024年度组织生活会专题学习，准备组织生活会相关材料。

2.按时按要求报送春节期间监督执纪问责情况报告，扎实开展“三公”经费支出监督检查反馈问题整改工作，对照反馈问题逐一整改到位，并以整改工作为契机开展集体警示谈话，对“三公”经费支出、财经制度执行等进一步明确要求；认真开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，按时按要求报送“四本台账”。

（六）其他重点工作落实情况

1.对照县委、县政府要求，落实好单位的“六减一增”“精文减会”“文经我手无差错”等工作。

2.2月7日，办理县人大走访人大代表征集意见建议2件。

3.开展2月份政务公开工作，按时公示“三公”经费、医疗救助资金使用情况等信息，发布主动回应、政策解读等信息12条。