六安市医疗保险政策“明白纸”——城乡居民医疗保险篇

一、参保缴费

1.城乡居民基本医疗保险（农村地区原来叫“新农合”）什么时候开始参保缴费？

答：每年9月1日至12月31日缴费享受期为次年1月1日至12月31日。延长参保期按国家和省有关规定执行。延长参保期享受期为缴费到账次日。

2.无法在集中缴费期缴费的人员如何参保缴费？

答：下列群体在集中缴费期结束后可补参保：①新生儿②停止缴纳职工医保的人员③退役军人及随军未就业配偶④动态新增的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象⑤刑满释放人员。

3.城乡居民可以通过哪些方式参加基本医疗保险？

答：1）线上缴费：城乡居民可以通过过微信或支付宝中“安徽医保公共服务、安徽税务社保缴费”小程序、皖事通APP等多渠道参保缴费。

2）线下缴费：本市户籍人员在户籍所在地村（社区）登记缴费，非本市户籍居民在居住地村 （社区）登记缴费。代办机构批量缴费的在税务部门指定的社保费征缴窗口办理。

4.城乡居民参保有哪些激励约束政策？

（1）参保激励政策：自2025年度起，对连续参加城乡居民医保人员和基金零报销人员实行待遇激励政策：①连续参保激励。对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险年度最高支付限额提高3000元。②基金零报销激励。对当年基金零报销的城乡居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和基金零报销激励，累计提高总额不超过6万元。

（2）参保约束政策：自2025年度起，对未连续参加城乡居民医保人员和断保人员实行待遇约束政策：除特殊群体外，对未在城乡居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额3000元，累计降低总额不超过6万元。

二、门诊、住院费用报销

（一）门诊待遇。

（1）普通门诊。参保城乡居民在全市范围内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院，下同）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元(含一般诊疗费)。高血压、糖尿病的“两病”患者在基层门诊用药可分别享受年支付限额150元，基本医保基金报销比例为55%用药保障。

（2）慢特病门诊：参保城乡居民在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，根据不同病种设置不同的起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理。按以下规定报销（见下表）：

（二）住院待遇。

（1）普通住院：

  ①参保城乡居民在市域内医保定点医疗机构普通住院发生的政策范围内医药费用，按以下规定报销（见下表）：

  ②参保城乡居民在市域外医保定点医疗机构普通住院发生的政策范围内医药费用，按以下规定报销（见下表）：

（2）分娩住院：参保城乡居民住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，按普通住院政策执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，按定额补助标准据实予以补差。

（3）意外伤害住院：参保城乡居民明确为无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；其他情形除应由第三方承担的医药费用外，由医保基金依法依规予以支付。

注：一个保险年度内，参保城乡居民在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶30万元。取消住院保底报销政策。

三、大病保险待遇政策

 一个保险年度内，参保城乡居民个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，报销比例按金额分段累计，年度支付限额为30万元。详见下表：