【全面工作总结和计划】金寨县医疗保障局2024年度工作总结暨2025年度工作计划

2024年，在县委、县政府的正确领导下和市医保局的指导下，县医保局以保障民生为主线，不断夯实医保各项基础工作，大力提升医保经办服务能力，确保全县医保工作健康运行的良好态势。现将金寨县医疗保障局2024年工作总结暨2025年工作安排汇报如下：

一、2024年工作总结

（一）以党纪学习为切入点，推进全面从严治党

一是强化理论学习。严格落实“第一议题”制度，将学习习近平总书记重要讲话精神作为首要内容，通过理论学习中心组学习、“三会一课”、专题学习、重要会议等方式，深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，促使理论学习融入日常、抓在经常。二是认真开展党纪学习教育。结合工作实际，注重将党纪学习教育与当前医保重点工作有机融合，通过组织集中学习、专题研讨、基层宣传医保政策等方式，迅速掀起党纪学习教育热潮，并将学习成果转化为推动医疗保障事业健康发展、走好医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。三是抓实抓好基层党建工作。始终把抓好党建工作作为推动医保工作的重要抓手，将党建工作与业务工作同部署、同检查、同落实，切实履行管党治党主体责任。认真落实党风廉政建设责任制，组织干部职工结合岗位职责，重点从城乡居民医疗保障待遇支付、医疗救助、制度机制等方面梳理存在的廉政风险点，健全廉政风险防控机制；坚持民主集中制，“三重一大”事项邀请驻县教育局纪检监察组参加；严格规范党内政治生活，认真落实“三会一课”等制度，注重内容和形式的有机结合，不断提高组织生活质效。2024年以来，共组织党员学习12次，开展主题党日活动12次，上党课4次，召开组织生活会1次，发展党员1名。四是全力以赴抓好意识形态工作。按照属地管理、分级负责和谁主管谁负责的原则，领导班子对意识工作负主体责任，党组书记是第一责任人，认真落实意识形态工作责任制。局党组定期召开专题会议对意识形态工作进行分析研判、听取汇报和推动部署。做好网络舆情收集研判和应对处置工作，加强医疗保障工作动态信息发布和政策宣传，实行信息发布三审制度，层层把关，确保良好舆论导向。2024年在各级媒体刊登信息76篇，其中在省级媒体发表信息宣传稿13篇，调研报告2篇，市级平台发表信息宣传稿43篇。

（二）以改革创新为发力点，促进“三医”协同发展

一是探索开展精神障碍患者“托养”服务。整合民政、财政、卫健、残联、政法等资金，主要用于特困低保精神病人员的托养。在精神病专科医院成立托养中心，开展持续治疗和生活、社交等康复服务，着力解决治疗与康复脱节的问题。财政不需要另外安排资金，只是将原发放到户的补助资金整合，拨付给托养中心购买服务。2024年以来，全县精神障碍患者住院521人次，同比下降400人次；医共体包干医保基金支出744.56万元，同比下降675.44万元；大病保险基金支出11.13万元，同比下降12.32万元；医疗救助资金支出104.81万元，同比下降159.86万元，有效减轻了精神障碍患者长期住院的医保基金负担。二是做实低收入人口医保定点服务管理试点工作。召开全县加强参保人员就医服务管理工作推进会，明确各单位责任，建立低收入人口宣传台账，制作2期专题视频，发放宣传资料12万余份。县医保、卫健、民政等部门建立核查会商机制；医共体牵头医院安排专家团队利用休息时间走访低收入患病人口，及时了解就医需求，上门开展诊疗服务，同时引导低收入人口就近就医；医保部门对9月1日后市外住院享受医疗救助的低收入人口进行梳理排查。与8月份相比，11月底参保人员就医服务管理和低收入人口医保定点管理试点工作出现了四减一增，即：低收入人口总住院人次减少182人次；住院总基金支出减少390.65万元；县外住院人次减少109人次；县外住院基金支出减少270.52万元；县内住院率76.37%，环比增长5.18%。三是医保药品耗材追溯码信息采集试点工作。对定点医疗机构进行业务培训；组织人员对县内医药机构，开展现场一对一指导，完成接口改造工作。截至目前，全县37家定点医疗机构（县级医院3家、乡镇卫生院20家、村卫生室站14家）及137家定点药店实现药品耗材追溯码上传，累计上传36.2万条追溯码信息，上传条数位列全市县（区）第一。四是全量费用智能监管审核试点工作。指定专人负责对接定点医药机构并指导医药机构进行平台端口的接入改造工作，及时将试点政策文件及接口改造规范发放到各定点医药机构。截至目前，全县368家定点医疗机构、137家定点零售药店已接入智能监管审核系统，已累计分析门诊、住院就诊次数261.61万条，购药刷卡14.51万条，存在问题1371条。2024年度累积节省医保基金8.13万元。五是公开招标非集采的血透、介入类耗材。金寨县公立医疗机构血透耗材采购项目预算金额231.6万元，中标价164.19万元，降幅29.1%；金寨县公立医疗机构介入类耗材采购项目预算金额706.45万元，中标价227.1万元，降幅67.85%；目前正在开展全县公立医院其他医用耗材招采，预算金额1100万元。

（三）以惠民利民为落脚点，全面落实医保待遇

一是扎实推进参保缴费工作。全面推进2025年度城乡居民参保缴费工作，截至12月9日，全县参保500263人，达到市下达任务的92.8%。开展大学生县内参保工作，对全县23个乡镇开展在校大学生参加基本医疗保险调研工作，建立在校大学生参保台账，摸底大学生总人数，由县人民医院、县中医院给予在县内参保的大学生每人200元的资助。截至目前大学生摸底20707人，系统参保19597人。做好职业学校学生在学籍地参保工作。组织人员到职校动员非金寨户籍的学生在县内参保，截至目前系统参保420人。持续推进新生儿参保缴费工作。在县内三家医院聘请妇产科出具《出生医学证明》人员为代办员，与医保中心对接凭《出生医学证明》办理参保登记，并从公安、卫健获取新生儿出生信息推送给各乡镇。今年以来共新增新生儿参保1911人。做好职工断保补缴城乡居民医保工作。分乡镇推送职工医保断保信息，宣传动员职工医保断保人员在3个月内积极补缴居民医保。1-11月职工接续居民医保238人。二是开展慢特病精细化管理工作。印发《金寨县2024年城乡居民基本医保慢特病总额包干付费管理工作实施方案（试行）》，将包干病种扩大到76种，调整考核对象及评价指标。每季度联合县卫健委组成调研组对23个乡镇开展慢特病精细化管理工作进行调研。1-11月份慢特病包干基金支出13830.5万元，按照预算结余1348.95元。开展慢特病无纸化申报。对有住院结算信息的肺动脉高压、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍等35个病种，安排专人每月主动从医保结算系统导出患者结算信息，即时录入申报系统，并以电话或短信的方式告知参保人员，1-11月份慢特病无纸化录入1352人，享受医保待遇1246人，医保支付94.68万元。三是协同推进医药供给侧改革。完善医疗服务价格管理机制，积极受理县内医疗机构新增（新开展）市场调节价项目申报工作。指导督促县内公立医疗机构科学合理申报采购任务量，序时分析调度，确保按时完成各个批次集采任务，1-11月份采购集采药品698个品规5731.03万元、高值耗材6.5万件2809.09万元。四是动态调整医保支付标准。做好“两病”门诊用药与医保支付标准政策衔接，落实国家、省、市医保支付标准试点药品调整政策。五是全面落实三重保障制度。实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，充分发挥三重保障制度梯次减负作用，不断提高医疗保障水平。1-11月城乡居民住院结算76877人次，基本医保基金支付29347.31万元；门诊结算支付9520.84万元；医疗救助支出141875人次，救助金额支出6173.94万元。

（四）以强化监管为侧重点，守护好群众“救命钱”

2024年度县医保局开展各项医保违法违规行为专项检查行动15次，现场检查定点医药机构549家次，处理定点医药机构81家次，追回医保基金469.18万元，追回违约金85.26万元，行政处罚0.086万元。待处理定点医药机构25家次，涉嫌医保违法违规金额54.75万元。一是开展六安市重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治现场检查行动。根据市医保局统一部署，开展六安市重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治现场检查专项行动。最终认定县人民医院违规金额为41344.42元，县中医医院违规金额为22755.5元，均按协议处30%违约金处罚。二是开展门诊血透领域医保违法违规行为专项检查。对县人民医院、县中医医院、燕子河镇中心卫生院门诊血透费用明细采取“线上数据筛查”方式开展专项稽查，最终认定三家医疗机构违规金额共计379165元。三是开展门诊领域医保违法违规行为专项检查。对23家乡镇卫生院及梅山镇社区服务中心2022—2023年度门诊领域医保政策执行情况通过大数据分析方式进行检查，涉及医保违规问题金额137万元，并处30%违约金41.2万元，共处理178.5万元。四是开展挂床住院夜间突击检查。组织人员对23家医疗机构开展挂床住院专项检查，对发现的请假条不规范等问题印发通报文件。五是抽查吴家店镇和青山镇卫生院2022年度、2023年度门诊“一般诊疗费”收取情况。发现收取“一般诊疗费”同时收取“门/急诊留观诊查费”，收取“静脉输液费”同时收取“一次性输液器”等医保违规问题。六是县内医疗机构开展自查自纠工作。县内医疗机构对2023年6月至2024年5月期间医保政策执行情况自查自纠，上缴违规基金147余万元。七是开展限定性别类服务项目医保异常结算情况排查整治。共查实19条异常数据，印发《关于限定性别类诊疗项目违规使用医保基金问题处理意见的通知》，追回医保基金2864.51元。八是开展超长期住院患者病案抽审工作。对县人民医院、县中医医院超长期住院患者病案开展抽审，县人民医院涉嫌DRG入组错误病案2份，涉嫌部分住院时间无实质性治疗病案5份（其中1份涉嫌医疗纠纷），涉嫌故意退出DRG结算病案1份，涉嫌其他问题2份，涉嫌违规金额85644.65元；县中医医院DRG入组错误病案1份，涉嫌部分住院时间无实质性治疗病案3份，涉嫌违规金额5549.36元。九是开展“糖化血红蛋白测定”数据检查。经对县人民医院、县中医医院“糖化血红蛋白测定”数据筛查发现，县人民医院无相关涉嫌违规数据，县中医医院涉嫌违规数据为2023年1月—5月，该部分数据已于2023年全市定点医疗机构医保违法违规问题专项整治工作中定性，此次不予处罚。十是开展定点零售药店“双随机”检查。对安徽四方百信大药房连锁有限公司金寨金府花园店等8家定点零售药店医保系统药品价格、品规的维护情况，药品等进销存台账建设应用情况，处方药品、“双通道”管理药品销售管理情况，医保电子凭证使用情况等开展检查，发现问题已责令改正4家，未发现问题4家。十一是开展医疗费用智能审核工作。1-10月份，通过智能监管系统审核医疗费用，发现县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院存在违规数据共427条，涉及违规金额35553.46元。十二是开展2024年全县定点医疗机构医保基金违法违规问题专项整治现场检查。印发《2024年全县定点医疗机构医保基金违法违规问题专项整治现场检查方案》，对县妇幼保健计生服务中心、白云康复医院、23家乡镇卫生院、梅山社区卫生服务中心及部分村卫生室（站）、定点零售药店医保基金违法违规问题开展现场检查，发现我县25家定点医疗机构共涉嫌医保违法违规金额562600.4元，其中纳入统筹金额547532.6元。十三是办理行政案件。对金寨县产业园区郑岭村卫生室超标准收取国家基本药物费用开展立案调查，追回医保基金432.19元，并处以罚款864.38元。十四是迎接全省打击欺诈骗保“百日行动”。省医保局组织对我县花石乡大湾村卫生室、大湾村桥边卫生站、金寨县郑成松内科诊所和金寨县皓齿口腔诊所4家医保定点医疗机构开展医保违法违规专项检查，目前市局未移交现场检查情况。十五是开展联合检查。联合县卫健委、县市场监管局对梅山镇61家基层医疗卫生单位开展现场检查，发现医保报销“进销存”不符、医保报销手续不规范、部分医保定点村卫生室HIS系统药品未实现零差率等问题。

（五）以经办服务为立足点，高效办成一件事

一是开发金寨医保“码上懂”小程序。将医保参保、待遇保障、异地就医等医保政策制成36个动画短视频，转换成金寨医保“码上懂”二维码，嵌入安徽医保公共服务小程序，上线“皖事通”。同时在全县定点医药机构、个体诊所、机关事业单位、合作银行及参保人数较多的企业，排放“码上懂”二维码台卡，在各机构大厅、候诊区等电子屏播放“码上懂”微视频。目前在全县846个单位布点912个，每个点位都有自己特有的二维码，办事群众“进门即可扫”。二是建立“医保服务驿站”。在安徽雅迪机车有限公司、金寨春兴精工有限公司等企业建立“医保服务e站”，提供医保信息查询、参保服务、报销指导、异地就医备案等多项高频服务。自医保服务驿站建立以来，共为3家企业提供医保服务，办件量达130件。三是开启异地就医备案新时代。针对异地就医患者“报销往返奔波累”“先行垫资看病贵”“异地就医备案难”问题，协同通信部门，搭建“医保－电信”协同通信系统，开发备案短信收发平台，配备1台自动收发短信电话。申请人拨通电话后会收到备案模板短信，申请人按模板内容发送短信，即可实现短信申请办理，上班时间可以实现“秒办”备案。四是建立异地就医信息共享机制。针对异地就医备案“长期居住”情况增多，确保备案信息真实性，建立乡镇分管负责人、乡镇卫生院院长、医保中心备案经办人员“异地就医核查”微信群，每天及时推送异地就医“长期居住”信息给各乡镇，各乡镇及时核查及时反馈。截至目前共推送异地就医“长期居住”1896人次。五是落实医保业务“全市通办”。打破参保地经办医保业务模式，上线医保服务一窗通办系统，打破传统参保地经办模式，推进经办窗口前移，将医保零星报销、开具《参保凭证》、异地备案、慢特病申报、生育登记等业务实行“全市通办”，凡是金寨县的参保人员，不再区分参保地，即可就近在全市医保窗口办理医保业务，按照全域受理，属地审核模式，办理结果将通过自助查询、消息提醒等方式告知参保人。截至目前，通过“全市通办”系统办理业务的有1023人次。六是推行职工零星手工住院发票、依申请医疗救助报销结算3个工作日打卡到账。要求各乡镇医保经办人员将符合医疗救助条件的申请资料，及时拍照传送至县医保局。1—11月份，享受依申请医疗救助报销结算3个工作日到账共1895人次2097.51万元，职工零星手工住院发票3个工作日打卡到账323人次331.06万元。七是推进基层医疗机构报销结算工作。为全县373家定点医药机构和133家定点零售药店开通医保电子凭证结算功能，使用总人次为1237016，使用率为74.79%。为全县27家定点医疗机构和330个村（社区）卫生室（站）配齐“刷脸支付”设备408台。

二、存在问题

（一）保费逐年上涨，群众参保积极性低。2025年度一个六口之家一年的参保费用为2400元，每年的医保征缴期，也是城乡居民的养老保险缴费期、学生入学期，家庭经济压力大，缴费困难。特别是未生病、未享受过医保待遇的群众有明显抵触情绪，有部分参保人认为参保不划算，觉得不生病参保浪费了钱，生了大病医保报销又不多，因此有部分居民在反复宣传动员后仍不愿意参保。2023年我县未参保1815人，2024年增加到3458人，2025年预计4000余人。

（二）群众未转诊市外就医自费多，群众满意度低。我县为务工大县，外出务工人员未转诊，在县外市外就医较多，不能享受医疗救助政策，自费多，特别是低保、五保等低收入人口，导致群众满意度低，信访投诉较多。

三、2025年工作安排

2025年，聚焦医保领域人民群众的急难愁盼问题，巩固拓展脱贫攻坚成果助力乡村振兴工作，以改革强动力、用管理增效益、优化服务求满意，为人民健康兜牢保障，推动医疗保障事业高质量发展。

（一）坚定不移推进全面从严治党。坚持以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化全面从严治党意识，坚持不敢腐、不能腐、不想腐一体推进。学习宣传贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十届一中、二中、三中全会精神，落实意识形态工作责任制。加强干部队伍建设，增强推动医疗保障事业高质量发展、服务群众、防范化解风险的能力水平。

（二）全力推进参保缴费工作。一是继续完善居民医保参保数据精准识别工作，聚焦重点、特殊人群，积极推动参保人员在居住地、就业地、学籍地参保，确保如期完成2026年城乡居民的参保缴费任务。二是常态化开展职工医保按月征缴工作，确保职工不会因欠费停保，保障职工的医保待遇正常享受。

（三）深化医保供给侧改革。一是继续深化支付方式改革。推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费、日间病床、中医适宜技术按病种付费等工作，助推医共体改革、分级诊疗、公立医院高质量发展，保障医保基金合理优化使用。二是落实好国家集采及长三角联盟地区药品集中采购落地实施工作，督促医疗机构完成采购周期内的采购任务，落实医疗机构结余留用政策；三是加强医疗服务项目价格管理。配合市医保局开展医疗服务项目价格成本监测等各项工作。

（四）持续加大医保基金监管。一是强化日常监管。按照上级主管部门要求，持续开展医保基金违法违规问题专项整治现场检查，加大检查、打击、曝光力度。二是强化智能监管。充分依托大数据，不断强化医疗费用智能审核与智能监控。三是强化综合监管。持续加强与县纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门开展联合检查和惩戒。四是强化社会监管。广泛征集欺诈骗保问题线索，充分调动社会力量参与医保基金监管的积极性，营造全社会齐抓共管的良好格局。

（五）强化医保精细化管理。持续推进慢特病精细化管理工作，加强基金绩效管理和分析研判。完善医保基金使用绩效评价体系，全面实施预算绩效管理，强化绩效评价和结果运用。完善落实基金收支月度通报制度，每月通报基金运行情况，对基金支出增长主要因素进行分析，定期分析，定期调度。

（六）推动公共管理服务提质增效。一是继续推广金寨医保“码上懂”小程序。持续更新医保“码上懂”政策，在全县定点医药机构、个体诊所、机关事业单位等人流量大的场所，继续大力宣传“码上懂”微视频。二是落实医保业务“全市通办”。进一步推进经办窗口前移，将医保零星报销、开具《参保凭证》、异地备案、慢性病申报、生育登记等业务实行“全市通办”，按照全域受理，属地审核模式，将办理结果将通过自助查询、消息提醒等方式告知参保人。三是推动“高效办成一件事”。以为参保群众“高效办成一件事”为目标，积极落实医保“退休一件事”、新生儿“出生一件事”等，最大限度简化办理流程、精简办理材料、压缩办理时限，让信息多“跑腿”，让群众少“跑路”，全力做实一件事高效一次办。

（七）推进医保有效衔接乡村振兴。落实巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接政策，确保特困人员、低保对象、脱贫人口、监测人口等农村低收入人口稳定纳入三重制度覆盖范围，做到应保尽保、应享尽享、应救尽救。