【全面工作总结和计划】金寨县医保局2025年上半年工作总结及下半年工作计划

2025年上半年，县医保局在县委、县政府的坚强领导和市医保局的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，围绕中心、服务大局，深入推动医保领域各项改革，持续巩固基金监管高压态势，确保基金运行安全平稳，全力推进医疗保障事业高质量发展。

一、突出党建引领，全面加强党的建设

（一）坚决扛起政治责任。充分利用党组会、理论学习中心组、党支部“三会一课”等形式，严格落实“第一议题制度”，深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神及习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，坚决拥护“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”。2025年上半年，共开展理论中心组学习6次，支部学习6次，主题党日活动6次,上党课2次。

（二）做好巡察工作。积极配合市委第八巡察组开展医保工作的巡察，确保巡察工作顺利进行。

（三）严格履行意识形态主体责任。深入学习贯彻落实习近平总书记对意识形态工作的重要指示批示，严格落实党管意识形态原则，牢牢掌握意识形态工作领导权和主动权，坚持把意识形态工作作为党的建设的重要内容，列入年度工作要点，纳入重要议事日程，纳入党建工作责任制，与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。局党组定期召开专题会议对意识形态工作进行分析研判、听取汇报和推动部署。做好网络舆情收集研判和应对处置工作，加强医疗保障工作动态信息发布和政策宣传，实行信息发布三审制度，层层把关，确保良好舆论导向。2025年上半年在各级媒体刊登信息29篇，其中在人民网、新华网发表信息1篇，省级媒体发表信息2篇，市级平台发表信息20篇。

（四）严格落实保密工作责任制。严格执行保密相关规定，对密件在收发、传递、使用、保管和清退等各个环节做到登记明确、手续清楚；文电资料做到专人保管、专机登记、专柜存放，对需要销毁的文件做到及时销毁。积极开展保密知识宣传教育，不断完善各项保密制度。

二、聚焦主责主业，落实医保重点工作

（一）持续推进全民参保，确保基金运行稳健。县医保局持续推进全民参保，强化医保基金预算和运行管理，基金收支规模持续扩大，各项工作有序推进，总体趋势良好。2025年，金寨县参加城乡居民基本医疗保险51.2万人，医共体包干基金预算46093万元。1-5月份包干基金总支出17437.3万元，基金支出进度37.85%，按月度预算结余1760万元。

（二）完善待遇保障机制，夯实医疗保障体系。一是执行上级政策。做好国家、省、市药品目录落地执行工作；执行全市统一的城乡居民基本医保、大病保险就医住院、门诊慢特病待遇。二是做好低收入人口就医服务管理工作。强化部门信息共享，加强医保、民政、农业农村等部门之间协同联动，建立低收入人口台账并实施动态管理，按政策实施分类资助参保，实现低收入人口“应保尽保”。三是助力乡村振兴工作。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，充分发挥三重保障制度梯次减负作用，不断提高医疗保障水平。1-5月城乡居民住院结算33864人次，基本医保基金支付12671.98万元；门诊结算支付4765.32万元；医疗救助支出64688人次，救助金额支出2856.53万元。

（三）创新基金监管方式，守好群众“救命钱”。2025年，金寨县开展各项医保违法违规行为专项检查行动6次，现场检查定点医药机构167家次，处理定点医药机构165家次。一是建立集中整治行动专班。印发《关于成立金寨县医保基金管理突出问题集中整治行动专班的通知》，会同县法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等部门成立专班，统筹协调专项整治工作中的重大问题，配合纪检监察机关做好纠风治乱反腐各项工作二是开展定点医疗机构超疗程支付药品检查。国家医保局从反欺诈平台移交限疗程支付可疑线索2024条，涉及我县7家定点医疗机构，认定违规数据141条。三是开展定点医疗机构自查自纠。县医保局牵头，对县内各定点医疗机构采用大数据筛查方式统计涉嫌医保违法违规数据并推送到各医疗机构，组织监督稽查股相关工作人员赴部分县内定点医药机构现场督导元。四是开展“百日专项行动”。邀请卫健部门、第三方力量参与病案审核，审核病案7535份，发现2家医共体牵头医院存在违规问题的病案101份，其中涉及低标准住院54份，过度诊疗、不合理收费等其他医保违规问题47份，并印发《处理意见》。五是开展智能监管复审及终审。对县四家医院、乡镇卫生院、个体诊所及村卫生室（站）医保报销费用开展智能审核，认定违规数据条数8175条。六是优化参保人员外伤住院核查工作。明确定点医疗机构详细真实记录受伤的具体时间、地点及原因经过等，避免模糊记录，县医保中心和承保商业保险公司按月季对参保职工和居民外伤病例进行抽查。七是开展市外省内即时结算审核扣款。每月6-14号对上月市外省内医疗机构网上即时结算费用进行初审，对违反“三合理一规范”的予以扣款，1-4月初审涉及505人。

（四）推进供给侧改革，促进“三医”协同发展。一是强化精准报量。1-5月共组织8个批次集采协议采购量申报，加强对报量审核把关，减少虚报、错报、改报协议采购量等“带量不实”问题。二是强化监测调度。通过月初提醒、月中调度、月末督促，确保医疗机构按照序时进度采购。三是强化监督管理。对影响全县采购任务进度、屡次提醒仍未按序时进度采购等问题的医疗机构，限期整改，督促医疗机构落实采购主体责任。1-5月全县集采药品 1237种品规，；全县集采耗材2189种品规，每个品种任务量均按采购周期100％完成。四是构建县域集采体系，通过耗材招采，节约群众自付医疗费用约287万元。

（五）深化医保支付方式，减轻群众就医负担。一是开展慢特病精细化管理工作。建立医共体慢特病包干预算动态调整机制，出台慢特病总额包干付费管理工作实施方案，以乡镇近3年基金支出均值为基数，结合监测指标核定年度总额，实行“结余县乡村3:5:2共享、超支4:5:1共担”模式，倒逼医疗机构从“粗放扩张”转向“精准控费”。同时将慢特病患者划分为重点管理类、重点关注类、普通管理类进行“红、黄、蓝”三级分类并建立包保台账，将每个人治疗方案录入慢特病监管系统，实行“一人一方案”精细化管理。二是开展康复类疾病患者住院按床日付费试点工作。在县两家医共体牵头医院开展康复类疾病患者住院按床日付费试点工作，将脑出血、脑梗死、颅脑外伤等6个病种纳入试点范围，并定期抽查开展情况。试点开展以来，按床日结算203人，按床日付费174.49万元，按床日付费较按项目统筹少支付医保基金18.85万元。三是扎实开展精神障碍患者“托养”服务工作。加强精神障碍患者住院管理，每季度县卫健委牵头请市级专家到精神病医院进行评估。目前精神障碍患者住院209人，托养213人。

（六）数智赋能医保服务，医保经办提质增效。一是开展智能转诊工作。在全县2家医共体牵头医院建立医保智能转诊管理平台，“医院建议”转诊通过平台办理。医保、卫健部门根据“医院建议”“自行要求”诊断结果进行综合分析，对本县域不能救治的重特大疑难杂症的病种建立“白名单”制度。截至目前，制定县级“白名单”202个病种，其中2025年新增“白名单”37个病种，通过智能转诊管理平台办理转诊共323例，其中医院建议转诊198例。二是全面开展药品追溯码应用全覆盖。目前137家零售药店接入医保药品追溯码信息采集平台，接入率100%，追溯信息上传37万条；366家定点医疗机构接入平台，接入率100%，追溯信息上传150万条，均位居全市前列。三是继续推进全县电子医保凭证激活及应用工作。1月-5月全县医保电子凭证使用总人次为468508人次，年度累计平均使用率85.22%。医保电子凭证使用率全市前列。四是持续加强对参保人员医保政策宣传。更新医保“码上懂”动画宣传短视频37个，与县融媒体中心合作完成宣传短视频4期，已通过养心金寨上线4期医保政策宣传短视频，通过各种途径进行广泛宣传，提高群众政策知晓率。

三、2025年下半年工作安排

2025年下半年，县医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照县委、县政府的工作要求，不断抓改革、强保障、严监管、优服务，统筹推进医疗保障各项工作顺利进行。

（一）持续强化党的全面领导。不断深化对习近平总书记重要讲话和党的二十届三中全会精神的理解认识及中央八项规定精神的学习，推动医保领域各项举措高质量完成。

（二）夯实全民参保基础。严格按照国家、省、市安排部署，全力以赴完成市级下达的2026年城乡居民医保参保任务。持续做好新生儿参保、职工医保断交参加居民医保，死亡人员停保等工作。

（三）强化医保基金监管。一是严格落实省、市医保基金管理突出问题专项整治工作的部署要求，扎实开展定点医药机构专项检查、挂床住院抽查、定点零售药店“双随机”检查等，并将在检查过程发现的其他问题移交至相关部门，配合好上级医保部门开展的定点医疗机构医保违法违规问题飞行检查。二是对标对表“举一反三”开展市委第八巡察组专项巡察我县医保基金发现问题的整改落实。三是结合整治群众身边不正之风和腐败问题工作，加大典型案例曝光力度，强化震慑效应，维护医保基金安全。

（四）推动医保支付方式改革。进一步完善医保支付政策，引导医疗机构优化内部管理和激励约束机制，稳定医疗机构预期，提高基金使用效率，促进“三医”协同发展和治理。一是全面加强基金预算管理，建立健全风险预警动态监测体系，优化完善绩效评价体系，提升医保基金使用效能。二是继续推进康复类疾病患者住院按床日付费试点工作。在县两家医共体牵头医院继续开展康复类疾病患者住院按床日付费试点工作，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

（五）提升医药价格治理效能。通过强化精准报量、监测调度、督促落实等措施，常态化推进集中采购工作，健全完善监管工作机制，推动药品医用耗材集采提质扩面。落实好集采医保资金结余留用和预拨付政策，引导医疗机构优先选用质优价宜的集采产品，减少患者自付费用，更好实现“降价不降质”。深化医疗服务价格改革，组织好医疗服务价格动态调整监测和评估工作。

（六）提升医保经办服务能力。持续推进“高效办成一件事”和各项便民服务举措落地见效。创新医保政策宣传模式,采取多种形式，充分运用微信、QQ群、电子显示屏、宣传栏、 金寨医保码上懂等线上线下平台多维度进行宣传，加大对“医保缴费、门诊报销、住院报销、医疗救助、基金监管”等医保政策培训,将政策宣传到位。