金寨县人民政府办公室关于印发金寨县建档立卡农村贫困人口医疗补充保险试点方案的通知

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各乡镇人民政府，天堂寨旅游扶贫实验区、现代产业园区（经济开发区）管委，金寨职业学校，县政府有关部门、有关直属单位：

《金寨县建档立卡农村贫困人口医疗补充保险试点方案》已经县十六届人民政府第31次县长办公会议讨论通过，现印发给你们，请认真组织实施。

金寨县人民政府办公室     

2016年6月15日       

金寨县建档立卡农村贫困人口医疗补充保险

试 点 方 案

为扎实推进脱贫攻坚，切实实现“精准脱贫”，从根本上解决农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，结合本县实际，特制定本方案。

一、基本原则

（一）政府推动原则。加大县财政投入，在全县推进建档立卡农村贫困人口医疗补充保险试点工作，切实做到“不让农村贫困人员因病致贫、返贫”。

（二）多方参与原则。各乡镇，县财政局、卫计委、人社局、民政局、扶贫移民局、保险公司共同参与，形成各司其职，协调配合的工作机制。

（三）责任共担原则。加大推进协调力度，完善联动工作机制，强化服务督查机制，实现责任共担。

（四）脱贫退出原则。根据年度脱贫计划，凡当年脱贫的贫困人口，经检查验收后，由县扶贫移民局负责贫困人口退出信息更新，次年不再享受医疗补充保险。

二、参保对象

金寨县辖区内所有参加新农合、医保的建档立卡农村贫困人口（以下简称贫困人口）82789人。

三、保险期限

保险期限为1年。从2016年1月1日零时至2016年12月31日24时，以出院日期为准。农村贫困人口医疗补充保险（以下简称：补充保险）业务受理截止日期与新农合、医保大病保险（以下简称：大病保险）受理截止日期一致。

四、保费标准

2016年补充保险筹资标准为500元/人。由县财政全额承担。

五、运作方式

实行政府购买服务方式，由县采购中心负责对外公开招标具有资质、实力强、诚信度高的商业保险公司（安徽省新农合大病保险承办机构中标的商业保险公司方可参加投标）为承办机构，最终以盈利率报价最低的为中标公司。

六、理赔条款

（一）理赔顺序。贫困人口就医医疗费用的补偿执行以下顺序：新农合（医保）基本医疗补偿、大病保险赔偿、城乡居民医疗救助、补充保险赔偿。

（二）理赔范围。理赔范围包括贫困人口住院医疗合规费用、特殊慢性病医疗合规费用。

（三）就诊医院。贫困人口患病（包括外出务工的贫困人口）必须在县内公立医院就诊，且实行逐级转诊制度。特殊情况经领导组审批后，可转诊至省、市级公立医院，危急重症患者可先就诊，后凭住院病历经领导组审批纳入补偿范围（对2016年元月1日至试点工作启动之日期间到县外就诊的，凭住院病历经领导组审批后纳入补偿范围。）。未经批准到县外就医的、或到其他类型医院就诊的均不纳入理赔范围。此外，非医疗机构发票不纳入理赔范围（包括大药房发票、医药公司发票、卫生室（站）发票均不纳入理赔范围）。

（四）合规费用 。凡新农合（医保）目录内外药品、诊疗项目医疗费用〔使用国产药品、医用材料费用按100%计入补偿费用，进口药品、医用材料费用按60%计入补偿范围，临床应用的第三类医疗技术（造血干细胞移植治疗技术除外）按照60%计入补偿范围，由第三者责任的意外伤害医疗费用不纳入补偿范围〕经新农合（医保）、大病保险、城乡居民医疗救助后，由个人自付的医疗合规费用全部计入补充保险理赔范围（含住院起付线自付部分）。

（五）理赔比例。1、贫困人口患特殊慢性病医疗合规费用（医疗补充保险起付线以上）自付部分给予100%理赔。2、贫困人口患病在公立医院住院医疗合规费用（医疗补充保险起付线以上）自付部分给予80%理赔。

（六）理赔金额。补充保险设起付线1000元，年度理赔封顶线10万元/人。

（七）受理窗口。中标商业保险公司必须在合管中心和医保中心结算大厅设立办理窗口，实行“同窗口申请、限时性结报、一站式服务”。

贫困人口申请补充保险时须提供以下材料：

1、贫困人口扶贫手册（手册上有户主照片，照片上要加盖乡镇政府公章）。

2、医疗费用发票、费用清单、出院小结复印件。

3、新农合（医保）结算单、城乡医疗救助结算单。

4、身份证和银行卡（或涉农资金一卡通存折）。

5、县外就医转诊审批单。

七、资金管理

（一）账户管理。县财政局设立医疗补充保险专户，实行专帐管理，单独核算。

（二）资金拨付。县财政局根据医疗补充保险约定，按季度拨付，年终清算，年度保险资金如有不足由县财政全额补齐；如有资金结余，全额返回县财政。

（三）盈利率。承办保险公司要遵循“保本微利”原则，盈利率比照金寨县大病保险合同约定的2%为最高标准执行，最终以招标报价最低的盈利率计算。

（四）规范理赔。承办保险公司违规操作、不执行《医疗充分保险试点方案》规定，造成补充保险资金损失的，由承办保险公司承担经济赔偿责任，涉及犯罪的，移交司法机关处理。

八、实施步骤

（一）准备阶段（2016年5月15日至5月31日）。外出学习考察，起草实施方案，召开相关会议，制定配套文件。

（二）动员阶段（2016年6月1日至6月30日）。召开全县补充保险试点动员会议。乡镇人民政府与贫困户签订逐级转诊承诺书，让贫困人口了解补充保险目的、意义及相关规定、办理流程等。完善贫困人口参合、参保身份信息，修正身份证号码。对未参合、参保贫困人口，补交2016年度参合、参保资金。

（三）实施阶段（2016年7月1日至2017年3月31日）。完成招标工作，确定商业保险公司，签定保险合同，开发结算理赔系统，培训业务人员。7月1日正式启动理赔工作。

（四）总结阶段（2017年4月1日至4月15日）。全面了解掌握补充保险试点进展情况，收集参保人员意见和典型案例，及时总结经验与做法，对试点方案进行综合评估，并召开总结会议，启动2017年补充保险工作。

九、保障措施

（一）加强领导。县政府成立贫困人口医疗补充保险试点工作领导组，由常务副县长任组长，县财政、卫计、人社、民政、扶贫移民、监察、审计等部门负责人为成员，领导组办公室设在卫计委，卫计委主任兼任办公室主任。领导组负责制定试点实施方案并组织实施。

（二）明确责任。县财政局负责资金筹集与管理，建立专户办理保险资金拨付和结算，实行按季度拨付、年度清算。县采购中心负责实施招标工作，确定商业保险公司。县卫计委和人社局负责县内医院监管，控制不合理费用上涨，落实逐级转诊制度工作，代表县政府组织招标工作，与商业保险公司签定保险合同。县民政局负责落实城乡医疗救助工作。扶贫移民局负责提供贫困人口身份信息，确保身份证号码真实准确，落实贫困人口脱贫后退出信息更新。县监察局、审计局负责对补充保险工作实行全程跟踪监管，发现违法违纪现象，从严从快查处，确保补充保险试点工作取得圆满成功。乡镇人民政府负责与建档立卡贫困户签订逐级转诊承诺书，并组织贫困人口百分之百参合或参保，完善贫困人口身份信息，核实身份证号码。

（三）广泛宣传。各乡镇、县直有关部门及商业保险公司要加大宣传力度，通过新媒体、广播电视、手机短信、宣传标语、政府网站、发放明白纸等多种形式，广泛宣传补充保险的重要意义、标准和程序，特别是逐级转诊制度要做到家喻户晓。

（四）做好服务。各乡镇，县直有关部门及商业保险公司要加强干部职工教育，提高办事效率和服务质量。特别是商业保险公司要切实做好理赔清算，监督管理和风险防范工作，确保补充保险依法合规经营，要真诚服务、主动作为，以快捷优质理赔取信于民、造福老区贫困人口，为金寨脱贫攻坚作出应有的贡献。金寨县人民政府办公室关于印发金寨县建档立卡农村贫困人口医疗补充保险试点方案的通知.pdf金寨县人民政府办公室关于印发金寨县建档立卡农村贫困人口医疗补充保险试点方案的通知.doc