金寨县2024年残疾人辅助器具申报办理指南及补助标准

申请人姓名

性别

□男　　　□女

出生日期

民族

□汉族　　□少数民族

身份证号码

联系方式

宅电

手机

家庭通讯地址

邮编

残疾类别

□视力残疾：○盲　○低视力

□听力残疾：□言语残疾　□智力残疾　□精神残疾

□肢体残疾：○偏瘫　○截瘫　○脑瘫　○截肢　○儿麻　□多重残疾

辅助器具需求

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

享受医疗保险

情况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□享受医疗救助　□享受其它医疗保险　□无医疗保险

本人申请

　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

居（村）委会

意　见

　审核人：

公　章

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

县残联审批

意　见

审核人：

公　章

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日