【其他文件】关于印发《金寨县高血压、2型糖尿病一体化管理试点项目实施方案》的通知

各乡镇卫生院、梅山社区卫生服务中心，县直医疗卫生单位：

现将《金寨县高血压、2型糖尿病一体化管理试点项目实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

 金寨县财政局  金寨县医疗保障局  金寨县卫生健康委员会   

                               2024年2月4日    

金寨县高血压、2型糖尿病一体化管理

试点项目实施方案

为进一步推进高血压、2型糖尿病防治工作深入开展，探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合理就医秩序，根据省卫健委、省财政厅、省医保局《关于印发安徽省高血压、2 型糖尿病一体化管理试点项目指导方案的通知》（皖卫基层秘〔2023〕118 号），结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标

到2025年，通过实施城乡居民“两病”一体化管理及其相关危险因素干预措施，有效推进医防融合，提高“两病”控制率、降低“两病”并发症住院人数。

（一）一体化管理的“两病”患者占辖区管理的高血压患者、2 型糖尿病患者的比例不少于70%,“两病”并发症住院人数降低10%左右。

（二）在“两病”家庭医生签约服务基础上，稳步拓展其他慢性病患者、重点人群有偿签约范围，全人群签约服务覆盖率达50%以上，重点人群签约率达85%以上，有偿签约服务率达20%。

（三）以实施“两病”家庭医生签约服务为中心，建立健全县级医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构间的协调分工机制，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，逐步建立以“两病”患者为中心，医疗、预防和保健为一体的综合服务模式。

二、工作内容

（一）确定一体化管理对象

1.我县基本公共卫生服务信息系统中已登记在册的患者经过信息核实、确认无误后纳入管理对象范围。

2.医疗机构在诊疗过程中或健康体检中发现的血压、血糖异常者，按规范诊断标准确诊后，纳入基层医疗机构管理的“两病”患者。

（二）实施家庭医生签约服务一体化管理

1.组建一体化管理家庭医生团队：医共体牵头医院负责组建由村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、医共体牵头医院“两病”医生组成的一体化管理家庭医生团队，明确各层级家庭医生的职责。原则上团队中乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生负责的村（社区）不超过5 个，医共体牵头医院医生负责的乡镇不超过5 个。

2.确定一体化管理服务包：按照省《高血压一体化管理服务指南（试行）》（附件2）、《2 型糖尿病一体化管理服务指南（试行）》（附件3）要求，确定3种“两病”患者一体化管理服务包，分别为：“两病”一体化管理基础包、“两病”一体化管理有偿升级包、“两病”一体化管理有偿个性化服务包（具体内容详见附件3、4）。

3.分类评估和疾病管理：根据社区网格化划分、患者选择，家庭医生团队对纳入管理的“两病”患者，按照患者临床症状、危险因素水平等进行红、黄、绿分级，针对患者不同情况签订相应服务包，按照“知情同意、自愿选择”的原则，服务对象以个人为签约单位与选定的一体化管理家庭医生团队签订服务协议，原则上红标、黄标患者签约率不得低于70%，年中服务包项目执行率不得低于70%，年度履约率不得低于95%，明确患者一体化管理干预目标（一体化管理率2023 年达到63%，2024 年达到64%，2025 年达到65%。），并根据服务包内容确定团队成员具体任务。通过发放服务手册、智医助理推送信息、短信提醒等方式通知患者知晓应该接受的服务和时间。利用预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视、辅助检查等，为病人提供个性化健康生活方式指导、用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。

（三）开通双向转诊

1. 依托县域医共体制定符合我县实际情况的两病转诊程序和管理办法，建立双向转诊分工协作机制（附件5）。

2. 基层医疗卫生机构向医共体牵头医院转诊纳入管理的“两病”门诊和住院患者，建立转诊“绿色通道”，享受免普通挂号费、优先诊疗和住院服务；医共体牵头医院将经治疗稳定、符合下转标准的患者，转到基层医疗卫生机构，实现无缝隙转诊。

3. 医共体牵头医院每天预留部分专家预约诊号给家庭医生团队，用于满足纳入管理的“两病”患者优先诊疗需求。

（四）开展健康教育和健康促进

一体化管理家庭医生团队针对“两病”患者的具体情况，提供针对性的健康教育，开展个性化生活方式干预,包括营养干预、运动干预、戒烟干预等，明确“两病”患者体重和BMI目标值，组织引导“两病”患者成立自我管理小组等互助组织并加强指导。通过信息化手段向患者推送个性化生活方式干预指导建议。医共体牵头医院、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构要针对“两病”开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制高血压、2 型糖尿病的危险因素及相关疾病发生。

（五）推进“两病”一体化门诊建设

2024 年选择有条件的1-2 家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展“两病”一体化门诊建设试点，并根据试点情况逐步推广。一体化门诊应设置在相对独立的区域，按照便于诊疗和健康管理原则进行内部功能布局划分，具体可包括诊前服务区、候诊区（健康宣教室）、全科诊室、检查区，所有功能区宜设置在同一楼层，使用统一的标识标牌。对于检查设备暂时无法满足项目实施的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应预留检查区空间，依托医共体等资源，通过移动下沉医疗设备的方式，安排固定时间，为预约的“两病”患者提供一站式便捷服务。

（六）建立绩效考核机制

制定《金寨县“两病”一体化管理绩效考核指标（试行）》（附件5），由县卫健、医保、财政等部门每半年开展一次绩效考核，年中和年终考核得分按照4：6的比例计入年度考核得分，并根据考核结果兑现医保结算资金和项目资金。根据年度考核资金数量，年度考核在全县1-7位次的，全额兑现资金；在全县8-19位次的，按照90%的比例兑现资金；在全县20-24位次的，按照80%的比例兑现资金。扣减部分全部用于年度考核奖励。医共体牵头医院、基层医疗卫生机构定期对一体化管理团队成员进行考核，根据工作数量（工分值）和质量结算团队成员签约服务费用。

三、职责分工

（一）县卫健委：会同县财政、医保等部门负责制定“两病”一体化管理工作方案、开展培训；确定一体化管理服务包内容，会同医保部门合理确定医保支付额度；负责开发一体化管理信息模块；确定基层医疗卫生机构、医共体牵头医院、疾病预防控制机构服务包费用的分摊比例；对一体化管理家庭医生团队、基层医疗卫生机构和医共体牵头医院进行绩效考核并做好结果应用。负责“两病”一体化管理工作与基本公共卫生及日常临床诊疗等工作的衔接；适时推进“两病”一体化门诊建设。

（二）县财政局：协同推进“两病”一体化管理工作，拨付项目资金，并对资金的拨付、使用进行监管。

（三）县医保局：协同推进“两病”一体化管理工作，合理确定“两病”一体化有偿签约服务包医保基金支付额度，并对基金的拨付、使用进行监管。

（四）医共体牵头医院：负责组建一体化管理家庭医生团队，明确团队各成员的基本职责；对一体化管理家庭医生团队、基层医疗卫生机构绩效考核并做好结果应用；负责建立双向转诊分工协作机制；实行信息共享，定期将确诊的“两病”患者反馈至属地基层医疗卫生机构。

（五）疾病预防控制机构：根据《金寨县高血压、2 型糖尿病一体化管理试点项目工作方案》、基本公共卫生服务规范等，为一体化管理工作提供业务指导、技术支持和保障；定期对试点项目实施效果进行评估；负责对“两病”健康教育和健康促进的支持性环境开发、健康教育内容和方式等工作。

（六）基层医疗卫生机构：指导一体化管理家庭医生团队开展签约、履约工作；对一体化管理家庭医生团队进行绩效考核并做好结果应用。

（七）一体化管理家庭医生团队：开展“两病”患者调查摸底工作，对“两病”患者实施红、黄、绿分级分类管理，建立动态“两病”患者台账，按照人群分类开展签约工作，落实纳入管理患者的日常诊疗、健康管理等履约服务。

四、实施步骤

（一）前期准备（2023 年6 月—10 月）。按照省级统一部署开展基线调查，摸清辖区内高血压、糖尿病人底数和血压、血糖、住院费用等基本情况，确定“两病”患者服务包内容，制定项目实施方案，开展相关人员的业务培训，启动“两病”一体化信息化建设。采取各种形式，以基层医疗卫生机构负责人、全体医务人员和所有社会公众为宣传对象，广泛开展宣传工作，确保群众及时、全面、准确地了解慢性病一体化管理，营造良好的社会氛围。

（二）全面开展（2023 年11 月开始持续开展）。组建一体化管理家庭医生团队，确定“两病”一体化管理对象，根据患者分级签订不同服务包，按照服务包内容和频次开展履约服务，建立健全支持一体化管理的相关制度和机制，创造有利于项目实施的环境，定期评估一体化管理效果，逐步完善“两病”一体化管理方案。进一步完善信息化建设，确保“两病”患者家庭医生签约、履约、双向转诊等闭环管理通过信息化实现。探索“两病”患者基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关流程及制度建设。

（三）总结评估（2025 年10—12 月）。完成我县一体化管理考核评估，完善实施方案和内容，并总结提炼先进做法和成熟经验，加以推广应用。

五、工作保障

（一）组织保障。成立项目领导组（详见附件1），负责该项工作的领导与协调。定期召开会议，协调督促落实高血压、2 型糖尿病一体化管理措施。成立专家指导组（详见附件2），开展有关科学研究、技术支持、培训指导、绩效考核等工作。

（二）资金保障。严格按照《安徽省公共卫生服务补助资金管理实施办法》(皖财社〔2022〕1174号)执行项目资金。项目资金统筹用于家庭医生签约服务包补助、信息化改造、基线调查、人员培训等。其中基础服务包费用由原12项基本公共卫生项目资金承担，有偿包费用由公卫资金、项目资金、县医保基金、签约对象共同承担。项目资金采取“先预拨后结算”方式，在年中预拨70%至项目执行单位，剩余30%按照年度考核结果分配。

（三）医保政策保障。“两病”一体化管理有偿服务包，由医保基金按照一定金额予以支付,原则上按照现行政策执行。根据省市医保政策调整，适时对纳入一体化管理的“两病”住院患者经双向转诊的住院可作为连续住院，上转患者住院起付线仅补差额部分，下转患者住院起付线不再另外收取，在相应医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

（四）薪酬待遇保障。合理测算家庭医生签约服务费结算标准，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，签约服务费在考核后拨付。医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。家庭医生签约服务收入不纳入绩效工资总额。

（五）信息化保障。加强信息化建设，依托现有的医疗卫生机构信息系统，开发高血压、2 型糖尿病患者一体化签约服务管理模块，主要包括：两病一体化家庭医生团队、一体化管理服务包、高血压、2 型糖尿病一体化管理、分类评估与疾病管理、双向转诊联动、两病一体化两卡制、两病一体化绩效考核等；结合基本公共卫生服务“两卡制”要求，每次履约利用人脸识别、身份证读卡、电子健康卡等方式开展身份认证，系统记录每次经过认证的履约服务工分值，实现县域内医疗、基本公共卫生、个人就诊记录等信息互联互通，确保相关服务落实落细。