金寨县进一步规范落实健康脱贫“351”“180”政策实施方案

为加快推进我县脱贫攻坚工作，进一步加强农村建档立卡贫困人口医疗服务监管,规范诊疗行为,严格执行健康脱贫“351”“180”等政策，确保健康脱贫政策平稳实施, 按照《关于分解落实省政府专题会议确定脱贫攻坚相关工作任务的通知》（金脱贫组办函〔2019〕1号）要求，特制订本方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实中央和省市县关于打好打赢脱贫攻坚战一系列决策部署，聚焦再聚焦、精准再精准，既不提高保障、也不吊高胃口，规范落实健康脱贫“351”“180”等政策，建立健全工作机制，切实解决因病致贫返贫问题，确保贫困人口基本医疗有保障。

二、目标任务

通过加强贫困人口健康脱贫政策宣传、落实分级诊疗制度，强化医疗机构诊疗行为监管，进一步规范落实“351”“180”政策，切实降低贫困人口医疗费用支出。

三、工作内容

（一）、加强医疗机构诊疗行为监管

1、精准识别保障对象。健康脱贫综合医疗保障对象为截至2015年底未脱贫贫困人口(含2016年以来新识别贫困人口),实行动态管理。县医保局及时更新完善“一站式”结算系统内贫困人口身份信息,确保与县扶贫部门认定的贫困人口数量一致、信息相符,不得擅自扩大保障对象范围。贫困人口入院时,各医疗机构要认真核查贫困人口身份信息,并和有效身份证件照进行比对核实, 杜绝冒名顶替住院等现象发生。

2、严把入院出院指征。各医疗机构严格掌握贫困人口入院、出院指征,签订贫困人口住院诊疗及行为规范协议书,不得将不符合住院指征的贫困人口患者安排住院治疗,坚决杜绝小病大治、门诊转住院及挂床住院,分解住院等违规违纪问题发生。达到出院标准的, 要及时告知贫困人口患者办理出院手续。

3、加强住院期间管理。各医疗机构要加强贫困人口住院期间日常管理,无故不得离院外出。因贫困患者自身原因确需短时间离院外出的,一律按要求办理有效请假手续。未办理有效请假手续离院外出或假借请假外出实际未住院治疗的,视为挂床住院,按有关规定严肃处理。

4、强化慢性病报销管理。各医疗机构应配齐慢性病常用药品，尽力满足慢性病门诊患者购药的需求，并按照慢性病病种核定的用药、诊疗目录执行，对于患者医保自费用药要履行告知义务，严禁药品串换。要及时准确掌握病情变化，合理施治，防止过度医疗。

5、严格规范诊疗行为。各医疗机构要建立健康脱贫定期自查自纠制度,对贫困患者诊疗情况每月进行一次专项检查分析, 检查结果院内通报,对发现的问题及时进行整改处理。要严格执行基本医保药品目录等政策相关规定,规范贫困患者诊疗服务行为,严控过度检查,过度用药等现象发生,严控药品、耗材、检查化验费用占比和医保药品目录外用药比例。

（二）、加强贫困人口就医管理

1、引导合理有序就医。严格落实贫困人口分级诊疗制度,引导贫困人口合理就医、有序就医。贫困人口就诊实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊,县域外转诊实 行备案管理。急危重症等未及时办理转诊手续的, 应按规定及时补办转诊手续。

2、加强协调联动约束。贫困人口不服从分级诊疗管理,以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的,不享受健康脱贫综合医保政策。贫困人口不符合入院指征住院,或达到出院标准经书面通知和劝告后仍拒不出院的,报贫困人口户口所在地乡镇人民政府或县级扶贫部门,与其他扶贫政策联动进行约束。

（三）、加强监督检查

1、加强政策教育培训。各医疗机构要进一步提高思想认识和政治站位, 认真组织学习健康脱贫相关政策要求,切实提高医护人员责任意识和健康脱贫政策水平。重点加强健康脱贫综合医保政策规定,贫困人口分级诊疗及备案转诊制度、过度医疗行为防范管理等方面政策的培训学习,自觉规范对贫困人口的诊疗行为,坚决杜绝小病大治,过度医疗等违规现象发生。

2、加大督查问责力度。县卫健委、县医保局将不定期开展过度医疗防控排查,抽查医疗机构救治贫困人口的就诊病例,进行检查评估。排查重点内容包括医疗机构是否存在随意放宽入院标准,对贫困住院患者日常管理松散以及挂床住院、分解住院、门诊转住院、过度检查、过度用药, 骗保套保等行为,提升贫困人口过度医疗行为监管能力和水平,对过度诊疗、重复开药、冒名顶替等违法违规行为实施有效监管。建立责任追究制度,依法依规严肃查处医疗机构和医务人员违法违规行为。

3、建立工作长效机制。各医疗机构要认真分析贫困人口住院分布情况，针对存在问题，查找问题根源，提出具体整改措施。要压实过度医疗防控责任，督促整改措施落实，严防严控过度医疗行为发生，确保健康脱贫政策平稳实施。并将整改落实情况于5月20日前分别报县卫健委和县医保局。县卫健委、县医保局将根据整改情况开展不定期督查暗访。