【本级政策】双河镇健康扶贫“家庭医生签约服务”工作实施方案

双河镇健康扶贫“家庭医生签约服务”工作实施方案

为着力解决《关于反馈并做好2019年贫困县退出专项评估检查发现问题整改工作的通知》（关扶领办〔2020〕12号）中关于落实第三方专项评估检查发现问题整改，进一步强弱项、补短板，不断提高脱贫质量、巩固脱贫成效，切实做好我镇医生包保贫困人口大病、慢性病患者工作管理，实现健康扶贫“家庭医生签约服务”网格化全覆盖，确保脱贫攻坚“医疗保障”工作取得实效，如期实现2020年全镇高质量脱贫的工作目标，特制定本工作方案。

一、签约服务范围及服务内容

家庭签约服务范围涉及全镇11个行政村，重点服务对象是乡镇中所有患重、大、慢及其他严重疾病的人员（即包括贫困人口和非贫困人口）。家庭医生服务团队、乡镇卫计办和各村干部组织协调，开展各村人口健康评估，全面摸清乡镇人口健康状况和疾病救治需求，并建立工作台账，采取针对性措施，做到签约一人、履约一人、做实一人。服务工作由各村包村医生和村医进行走访服务、实行每月一次，走访台账一式三份、卫生院、村卫生室和卫计办各保留一份。服务内容有：为村民提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务（为患者测血压、对老年人健康进行体检、测血糖、劝医送医，宣传健康扶贫政策等）。

二、签约服务人员组成

家庭医生签约服务工作至2018年10月开始，一直持续至今。签约服务团队是由县医院指导人员、乡镇卫生院包村临床医生以及公卫医生（村医）组成。

1.双河镇卫生院按本镇所辖村数量各派1名临床医生、1名公卫医生。派出临床医生必须是本单位正式在编在岗临床专业医生，不得选派其他医技、护理人员；派出公卫医生以村医为主，如没有村医的村由乡镇卫生院选派。

2.县人民医院、县级民营医院各选派2名；县妇计中心、乡镇（街道）社区卫生服务站各选派1名临床医生参与包村工作，具体由县卫计局负责统筹分派到村。

三、签约服务方式

以村为单位，向每村派出1名临床医生负责本村贫困人口大病患者进行包保救治和签约服务，派出1名公卫医生负责本村贫困人口慢病管理服务。对村网格员摸排出来的大病慢性病执行个案管理，针对性施治，在镇级无法实现治疗的积极完善相关资料，上报上级部门。

四、工作时间

从2020年4月起至全县通过“摘帽”评估验收结束。

五、工作职责

（一）包村临床医生工作职责

1.在村脱贫攻坚指挥所的领导下负责县医疗扶贫专班及本村网格员提供的建档立卡贫困人口大病、重病患者包保救治工作，对每名患者建立包保救治档案，所有档案资料存放于村接受县脱贫攻坚督导组、镇（村）脱贫攻坚指挥部（所）监督检查。

2.负责督促、指导本村公卫医生开展建档立卡贫困慢病患者随访管理工作。

（二）包村公卫医生工作职责

在村脱贫攻坚指挥所的领导下负责县医疗扶贫专班及本村网格员提供的建档立卡贫困人口慢病患者随访管理工作，按公共卫生管理工作要求对每名患者建立随访管理档案。所有档案资料存放于村接受县脱贫攻坚督导组、镇脱贫攻坚指挥部监督检查。

（三）其他工作分工

1.各村脱贫攻坚网格员负责本网格建档立卡贫困人口疾病排查工作，工作中发现疑似大病、重病、慢病患者的填写排查登记表报村指挥所，由村指挥所建立《贫困患者登记表》，由村指挥所通知包保医生纳入包保管理；

2.包村临床医生、公卫医生按村指挥所指令对疑似大病、重病、慢病贫困患者进行鉴定、分类、包保、建档等管理，开展走访工作，引导患者合理就医，及时救治、随访情况报告村指挥长。

3.村指挥所、村包保医生解决不了的疑难重病患者由村指挥所报告战区指挥部统筹镇卫生院作好登记并开展鉴定、救治工作，战区指挥部解决不了的报告县脱贫攻坚指挥部健康扶贫专班统筹开展鉴定、救治工作。

六、工作要求

（一）镇卫生院负责对包村医生业务管理工作，包村临床医生、公卫医生每月蹲点驻村开展工作时间不得少于4天，必须到村开展包保救治走访、公卫随访、引导就医、健康宣传、完善台账等工作。

（二）村指挥所每月必须召集网格员、包村临床医生集中研究健康扶贫工作两次以上，对网格员贫困人口疾病排查情况、包村临床医生包保履职情况进行研判，确保贫困人口疾病救治信息准确，监督包村临床医生工作履职到位。

（三）镇战区指挥部负责对家庭医生签约服务的家庭签约服务工作进行督查监督，对包村的临床医生、公卫医生在家庭医生签约服务工作中作风不实、工作不力、未按时完成工作任务、群众反响不满意的，情节严重的，纳入年度考核并确定为不称职（不合格）。包村临床医生为民营医院医生或村医的，有以上情形由民营医院或乡镇（街道）卫生院对责任人工作进行年终考核处罚，情节严重的由县卫计局进行医德医风教育，纳入医生注册、医院审验考核管理。

（四）镇战区指挥部对村级指挥所指挥长及网格员在健康扶贫工作中疾病排查作风不实、信息不准、群众不满意的，按脱贫攻坚网格化管理有关规定执行，造成重大问题的，将按照相关规定严格问责。

七、后勤保障

参照《金寨县脱贫攻坚网格化包保工作方案》中后勤保障有关条款，各医疗机构派出包村临床医生按每月200元包干发放下乡伙食补助，经费由各派出医疗机构自行解决。