金寨县家庭医生签约服务工作实施方案

为进一步发挥好村卫生室网底功能和村医的健康“守门人”作用，转变乡村医生服务模式，促进分级诊疗机制形成，推进基本公共卫生服务项目和深化综合医改措施全面落实，根据国务院医改办等《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕16号）、省卫计委等《安徽省乡村医生签约服务试点工作指导方案》（卫基层秘〔2015〕209号）、《关于规范推进农村家庭医生签约服务试点工作的通知》（卫基层秘〔2016〕175号）、《关于加快推进家庭医生签约服务工作的通知》（卫基层秘〔2016〕417号）和《金寨县县域医疗服务共同体试点工作实施方案（试行）》精神，结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标 

通过开展家庭医生签约服务，进一步转变卫生服务模式，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，满足农村居民就近健康服务需求，增强群众对村医信任度，推动基本公共卫生服务项目和医改目标任务落到实处，实现党的十八届三中全会提出的“完善合理分级诊疗模式，建立乡村医生和居民契约服务关系”的工作目标，到2017年家庭医生签约服务覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上。

二、基本原则 

坚持“四个结合”，即自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与乡镇卫生院团队服务相结合，区域划分与有序竞争相结合。 

三、签约服务主体、对象及方式 

(一)签约服务主体。一体化管理的村卫生室中取得执业医师或执业助理医师资格或经考试考核合格的乡村医生，以及乡镇卫生院签约服务团队为签约服务主体。各乡镇卫生院可以通过考试、考核，遴选适合承担签约服务任务的村医承担签约服务。不具备执业资质和服务能力，或有违法违规以及套取医保（新农合）资金记录的村医，不得承担签约服务任务。

（二）签约服务重点对象。签约服务对象面向全县群众，2016年，我县签约服务重点对象为65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病、冠心病、脑中风、支气管哮喘、慢性支气管炎等）患者、精神病在家康复者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人、长期卧床者以及其他有签约服务需求的农村居民。

对建档立卡贫困户以户为单位全部签约，按《关于印发<金寨县贫困人口健康管理签约服务工作实施方案>的通知》（卫疾控秘〔2016〕20号）文件实施。

（三)签约服务方式。1、在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照“自愿选择”的原则，以人为单位，与选定的村卫生室及选定的乡村医生签订服务协议。2、为确保履约服务质量，单个乡镇卫生院的签约服务团队签约服务对象不超过500人，每名村医签约服务的对象不超过300人。3、服务对象与村卫生室及乡村医生按年度签约，一年内有效。年中如不满意，可以在选定的村卫生室范围内调换其他村医续约；年终如不满意，将在下一年度调换村卫生室签约，也可以不再签约。

四、签约服务基本内容 

（一）基础性服务 

主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康综合服务等三个方面。

1、基本公共卫生服务。遵循《国家基本公共卫生服务规范》，结合村卫生室实际，将基本公共卫生服务项目任务分解到村卫生室和乡镇卫生院，并免费为农村居民提供。

2、基本医疗服务。充分挖掘乡村医疗机构现有的服务潜力，梳理出一批适合乡村医生开展的医疗服务项目。围绕重点人群的医疗需求、结合农村适宜卫生技术推广应用，提供菜单式服务，并逐步提高基本医疗技术及劳务性服务项目在菜单式服务中的比重。在村卫生室条件不具备或服务能力不可及的情况下，村卫生室或签约村医须为签约服务对象联系和预约上级医院的门诊挂号和住院床位。

3、健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，在乡镇卫生院专业技术人员指导下，乡村医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等问题，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。将基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理及群众个性化需求延伸服务等进行组合，设计可供群众自主选择的多类型、个性化签约服务内容。

（二）有偿服务 

群众可选择两种类型的有偿服务包：

1、初级服务包（含基础性服务内容）。适用于一型即建立健康档案的居民和二型即专用于65岁以上老年人。服务内容包括每年得到免费发放的健康宣传礼品一份以上；每年开展一次健康状况评估，提供健康指导；每2个月上门访视服务1次，访视时测血压、体温、心肺听诊；每年提供一次尿常规、血糖、心率、血氧饱和度、心电图、血压、体温检查。二型增加一次胸透（含影像增强）。

2、中级服务包（含初级服务包内容）。适用于6种类型居民，服务内容见附件2。

有偿服务包设置及收费标准由县卫计委、发改委（物价局）、人社局根据群众需求和上级规定作动态调整。

对于未签约居民，也应按规范提供基本医疗卫生服务，逐步引导农村居民加入签约服务。

（三）优质化服务 

签约村医对签约初级包的服务对象每年至少巡诊1次，对签约个性包的服务对象定期上门随访、健康评估、康复指导；帮助签约服务对象代购常用药品；免费为老年人家庭培训“家庭保健员”；及时将签约空巢老人的健康监测信息定期告知其子女。签约医生根据病情需要帮助联系乡镇卫生院门诊、住院或手术医生，乡镇卫生院根据病情需要联系转诊至县级医院。

县级医院为签约服务患者提供绿色通道，有村医或乡镇卫生院转诊手续的，优先由专家接诊。县级医院应及时安排由基层转诊而来的签约对象住院，并在需要时优先帮助签约对象预约县外医院就诊和住院。

五、责任划分

1、县卫生计生委负责家庭医生签约服务政策的制定和解释工作；负责制定统一的签约服务手册、签约服务协议文本(见附件3)，明确签约服务具体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策（与有关部门联合），规定签约双方的权利与义务等。

2、县发改委（物价局）负责核定家庭医生签约服务包收费标准。

3、县财政局负责保障家庭医生签约服务经费，保障签约服务过程中添置的应用软件及宣传培训等经费，并列入财政年度预算。

4、县人社局负责落实家庭医生签约服务城乡居民医保政策补偿支付。

5、对于未按签约服务协议提供相应服务或经考核不合格的乡村医生，扣发相应补助经费并取消下一年度签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。

6、在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量而造成的不良后果，责任由服务对象自负。

7、医保（参合）签约居民在县人民医院和县中医医院医疗服务共同体成员单位住院的，履行逐级转诊手续，享受正常比例报销。推行县内两个“县域医共体”成员单位双向转诊（包括县内两个“县域医共体”之间交叉转诊）病人的医保报销倾斜政策，上转或下转患者只收取下级医院一次起付线，免收上级医院起付线。

8、签约村卫生室和村医协助县、乡医疗机构控制本村县外住院就诊率，县外就诊率相比上年同期上升或下降的，将给予适当的处罚或奖励，奖惩标准另行制定。

六、收费政策 

1、基本公共卫生服务项目。免费为居民提供基本公共卫生服务项目，不得收取任何费用；通过政府购买服务的方式，根据绩效考核结果发放村卫生室和乡村医生补助经费。

2、基本医疗及健康综合服务项目。县物价、医保部门按照省、市现行医疗服务价格项目规范设定。对签约服务居民，协议中项目予以优惠，按照略低于现行医疗服务项目价格，扣除医保（新农合）补偿后收费。

3、个性化及延伸医疗服务项目。在签约服务协议中明确“服务包”名称、内含项目、每项的详细服务内容和收费额度、医保（新农合）补偿标准和优惠减免额度等。“服务包”实行按年收费，自愿缴纳，签约时一次性预收自付费用，并开具收费凭证。村医收取的签约服务费和协议统一交由乡镇卫生院管理，乡镇卫生院根据实际服务数量和质量，经考核后返还给村卫生室和乡镇卫生院签约服务团队。

4、积极探索按签约服务人头付费的管理模式。探索将基本医疗和健康管理的医保及政府专项补偿经费进行打包，对乡村医生实行按照签约服务的人数进行考核补偿。

金寨县家庭医生签约服务项目及收费标准详见附件2。

七、保障措施 

（一）提升基层服务能力。乡镇卫生院要定期组织村医签约服务中必须掌握的诊疗技能理论培训和技能训练。县级医院适时举办村医培训班，紧密围绕村医的需求开展实用知识和技能培训。组织村医脱产到县级医院进修急诊急救、心血管、内分泌、消化、呼吸、神经（精神）、肿瘤、康复、针灸理疗、眼底检查等专科专病诊治和专项技术。动员乡镇卫生院及县级医院临床医生，每人包保1个村卫生室，与村医结成“帮带关系”，结对帮扶指导。

（二）建立村医激励机制。2016年新增的5元基本公共卫生服务补助经费主要用于激励村医开展签约服务。县人民医院和县中医医院依据村医签约服务居民县外住院率下降程度、逐级转诊的数量等相关指标，在医共体内对签约村医实行差别化奖励。

（三）强化医保（新农合）政策支持。支持村医开展签约服务。将签约服务村卫生室的适宜诊疗项目（如：心电图检查、尿常规、公共卫生服务基本次数以上的血糖监测等以及村卫生室申请的心电远程会诊费用等）纳入签约服务包，医保（新农合）基金按适当比例打包支付。对遵守基层首诊、逐级转诊的签约服务对象适当提高医保（新农合）报销待遇。对具备转院指征的签约患者由乡镇卫生院转诊至县级医院住院的，免收县级医院住院门槛费。将签约的慢性病患者相对应的慢性病门诊报销比例在原基础上提高5%。

(四)签约服务技术支持。乡镇卫生院全科医生健康管理团队采取划片包村等方式，加强对签约服务的技术指导，为村医签约服务提供临床知识技能培训和检验检查等技术支持。县级医院应组织临床专家深入村卫生室帮助和指导村医实现有效履约。在村医缺乏资质和能力、村医数量少或无村医执业的行政村，签约服务由乡镇卫生院全科医生健康管理团队承担。乡镇卫生院全科医生健康管理团队开展签约服务，所得收入主要用于签约服务团队成员的劳务报酬。

八、监督考核与补偿 

建立行业、社会和签约居民监督评价相结合的监督评价体系,畅通社会公众监督渠道,及时向社会公开监督评价结果，作为签约医生绩效考核的重要依据和群众选择签约医生的重要参考。

乡镇卫生院是乡村医生签约服务工作的考核主体，县卫生计生委对乡镇卫生院考核情况进行监督检查。考核的主要指标为：重点人群签约率、有效履约率、续约率、签约居民满意率、村卫生室门诊首诊率、预约转诊率等。

每季度第一个月10日前，签约医生（团队）上报签约服务信息以供考核。90%以上的服务包及包内95%以上的服务项目完成的视为全部履约并予以补助；达不到上述标准为，按实际完成量补助。

签约医生（团队）收入由基本公共卫生项目收入、医保（新农合）补偿及签约服务包收入（居民自付部分）分配组成。其中服务包收入（居民自付部分）分配按扣除物化成本后的70%补助到签约医生，具体由卫生院与签约家庭医生（团队）协商并签定协议。

九、信息支撑 

在县域卫生信息平台上专门开发家庭医生签约服务功能模块，将签约、服务、考核全部纳入信息系统管理，并与电子健康档案、区域诊疗、预约转诊等系统相衔接，逐步实现对服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新。

（一）实施网上签约。群众凭二代身份证到村卫生室办理签约手续，签约村医通过刷二代身份证,在县域卫生信息平台或基层卫生信息平台上实现身份确认、选择服务、制作合同、打印凭证等。

（二）实现网上服务提醒。信息系统根据签约对象选择服务包的类型，适时提醒签约村医履行签约协议、提供相关服务，巡诊、转诊、体检、诊疗、公卫等服务记录全部实时记入签约对象个人健康档案。

（三）实施系统辅助绩效管理。通过信息平台自动汇总统计各村卫生室的有效签约率、基本公卫项目实际执行率、村卫生室门诊首诊率、门诊人次、次均费用、预约转诊率、签约居民满意率、乡村门诊人次占比、县内住院人次占比（或县外住院率下降情况）等反映签约服务成效的主要指标，以便与卫生室（村医）的绩效考核、药品零差率补助、基本公共卫生服务补助、一般诊疗费、签约服务补助挂钩。

十、实施步骤 

（一）制定实施方案（2016年8月31日前）。组织拟定家庭医生签约服务实施方案，广泛征求意见并送审，形成切合实际、科学易行的实施方案，印制签约服务协议。

（二）确定签约主体（2016年9月15日前）。2016年，在全县一体化管理的村卫生室开展签约服务，鼓励有条件的乡镇卫生院组织签约服务团队开展签约服务工作。实施签约服务的村卫生室村医名单、基本信息等情况，以及实施签约服务的乡镇卫生院服务团队名单、人员构成等情况，由乡镇卫生院汇总后报送县卫生计生委。

（三）开展动员培训（2016年9月20日前）。县卫生计生委对卫生院管理人员进行培训，乡镇卫生院对所有团队成员和乡村医生进行培训。培训内容包括签约目的和意义、签约流程、服务内容和方式、双方权利和义务等。

（四）启动签约服务（2016年9月25日起）。乡村医生和乡镇卫生院签约服务团队结合医保（新农合）筹资、重点对象体检和保健管理服务、上门推介等形式，与服务对象进行签约（协议书格式见附件3），可从老年人、慢性病人等重点人群起步，逐步扩大范围。要根据签约内容认真履约，不折不扣开展服务，并做好相应记录（附件4、5）。每季度内签约的所有服务包自下个季度起开始生效并执行。

（五）总结提高完善（2016年12月30日前）。及时研究解决工作推进过程中遇到的问题，认真总结签约服务活动取得的成效，在上级卫生计生行政部门指导下，进一步完善签约服务实施方案。

十一、工作要求 

1、提高认识，加强组织领导。开展家庭医生签约服务是基层医疗卫生服务模式的重大转变，是落实分级诊疗战略的重要途径。全县卫生计生系统要切实增强责任感和紧迫感，以争先进位、奋发有为的工作状态，积极支持、参与乡村医生签约服务。县政府成立家庭医生签约服务试点工作领导小组，由县政府分管领导任组长（见附件1），形成政府主导、部门协作，全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。各乡镇及有关单位也要成立相应组织，按照职责分工，大力推进实施。

2、强化宣传，形成工作合力。县乡村三级卫生计生部门要加强家庭医生签约服务宣传，重点宣传签约服务给当地居民带来的方便和优惠，深入宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的必要性，提高群众对双向转诊的认识，引导群众合理使用医疗卫生资源，节约个人医疗费用。要通过广播、电视、网络、微信、宣传栏、折页、展板等形式，向社会公众宣传普及村医签约服务政策内容。县级医院、基层医疗机构要按照村医签约服务方案要求，结合工作实际，充分利用各种形式，以发放资料、播放宣传片、举办讲座、现场咨询等方式，深入开展家庭医生签约服务宣传。

3、加强监督，保证签约服务质量。加强对签约服务的监督检查考核，对“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等问题，要及时发现、彻底整改。对因逐利动机导致群众提出强烈意见，或流于形式、弄虚作假的签约服务，将严肃处理责任单位和责任人。