金寨县定点零售药店医保服务行为专项整治工作方案

根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（安徽省人民政府令第284号）和省人社厅《关于对安徽中医药大学第三附属医院涉嫌骗取医保基金问题的通报》（皖人社秘〔2018〕82号）等文件精神，为进一步加强县域内定点零售药店监管，规范基金运行，决定在全县范围内开展医保定点零售药店医保服务行为专项整治工作,结合我县实际，制定本方案：

一、指导思想

全面贯彻落实党的十九大精神，继续以深化医保制度改革为主线，以医保监管为核心，保障参保人员合法权益，全面推进医疗保险工作健康平稳运行。

二、工作目标

通过专项整治，全面落实《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》规定，科学总结、强力监管，实现医保定点单位服务规范化，医保基金风险最小化，参保人员医保待遇最大化。

三、整治范围

县域内所有医保定点零售药店。

四、整治内容

1、是否存在以购药为名空刷医保卡伪造销售记录套取个人医疗账户资金；

2、是否存在为离休人员提供虚假大额发票；

3、是否存在陈列或刷卡销售生活日用品及其他商品；

4、是否存在为非医保定点零售药店提供医保卡代刷业务；

5、是否存在药品“进、销、存”台账不相符；

6、是否存在不严格执行药品价格管理规定；

7、是否存在滞留参保人员社会保障卡；

8、是否存在医保目录范围内串换药品品种或以医保目录内品种串换目录外品种；

9、是否存在定点零售药店变更名称、地点、法人不报告、不备案的行为。
10、其他违反医保规定和服务协议的行为。

五、实施步骤

1、自查自纠阶段（7月20日至8月20日）：各定点药店要高度重视，组织工作人员认真学习《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，并明确专人按照本《方案》规定，一一对照，认真梳理，对查找的问题，认真研究整改措施，并写出自查整改报告，于8月20日前将自查整改报告报送县医疗保险管理中心。
2、巩固完善阶段（8月21日至9月15日）：各定点零售药店对查找存在的问题要及时整改到位。县医保中心将抽调有关人员组成检查组，通过明查与暗访相结合的方式，集中时间，集中力量抽查参保人员反映较多、日常监管中发现问题较多、此次自查零报告的定点零售药店，对抽查中的发现未整改到位的将相关规定予以严肃处理。

3、总结提升阶段（9月16日至9月30日）：对此次专项检查工作进行全面总结，认真剖析医保监管存在的问题和漏洞，健全医保管理制度，建立医保监管长效机制。
    六、组织保障

1、加强组织领导。县医保中心要高度重视此次定点医疗服务管理专项检查工作，确实加强组织领导，抽调政策熟、业务精、责任心强的专业人员组成工作组，认真做好工作部署，确保专项检查的顺利进行。

2、严肃工作纪律。在专项抽查中要采取有效手段和措施，对敷衍塞责、整改不到位的药店，一经查实，作为年终考评扣除5%质保金的依据，并按照《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》规定暂停1个月至6个月的医保结算关系，对骗取的医保基金处以2倍到5倍的罚款，坚决做到不掩饰、不回避、不护短。

3、认真总结经验。要针对定点药店管监管中出现的新情况、新问题和医疗保险基金支出管理中的风险点，建立日常稽核、重点监控、部门联动的长效工作机制，进一步完善定点药店经营服务管理，积极推动开展行业自律，促进定点药店规范经营服务行为。