【其他文件】关于印发《青山镇2024年慢特病患者精细化管理工作实施方案》的通知

青政〔2024〕30号

关于印发《青山镇2024年慢特病患者精细化管理工作实施方案》的通知

各村委会、镇卫生院：

为进一步推动我镇2024年度慢特病工作稳步提升，现将《青山镇2024年慢特病患者精细化管理工作实施方案》予以印发，请结合实际，认真贯彻落实。

金寨县青山镇人民政府

2024年3月11日

青山镇2024年慢特病患者精细化管理工作

实施方案

根据《关于印发金寨县2024年紧密型县域医共体绩效考核办法（试行）的通知》（金医管委〔2024〕2号）、《关于进一步做好慢特病总额包干付费管理工作的通知》（金医保〔2024〕9号）文件精神，为进一步推动我镇2024年度慢特病工作稳步提升，特制定如下方案。

一、指导思想

以金寨县2024年紧密型县域医共体政策为指导，依托家庭医生签约履约、健康体检、慢性病管理、政策宣传等方式，提升基层医疗质量，降低慢特病发病率，引导群众树立正确的就医导向和逐级转诊的观念，全面提升常见病、多发病县域就诊率，促进慢特病精细化管理服务到位。

二、主要任务

（一）管理对象：将慢特病患者分为三类管理，红色为重点管理类：如恶性肿瘤、尿毒症透析、重型精神等重大疾病患者（乡镇内无法确诊及治疗的）；黄色为重点关注类：如高血压、糖尿病、脑血管意外、冠心病、慢阻肺等常见并发症的患者（乡镇内可以诊断，并且时常有住院需求的）；蓝色为普通管理类：如2级高血压、糖尿病、内风湿性关节炎、甲状腺亢进（减退）等服药规范无并发症且基本不用住院的患者。

（二）包保责任人：全镇慢特病患者总共886人，红黄蓝三类人员分别为167人、657人和62人。三类人员按照各村三级包保，其中红色重点管理类由联系村班子成员+镇卫生院班子+村书记负责包保，黄色重点关注类由包村镇干+镇卫生院医生+村干负责包保，蓝色普通管理类由包片村干+村医负责包保。

（三）包保职责：一是精准管理。红色重点管理类包保责任人要对包保对象每半月开展一次随访工作，宣传县内医共体便民、利民政策，把符合条件的患者留在县内治疗，防止这类人群出县就诊；黄色重点关注类包保责任人对包保对象每两个月开展一次随访服务，主要是做好慢性病管理工作，规范用药引导，降低并发症发生的概率，把符合条件的患者留在乡内治疗；蓝色普通管理类包保责任人对包保对象每季度开展一次随访，利用家庭医生履约和基本公共卫生服务进行早期干预、早期治疗。二是宣传动员。利用健康体检、家庭医生签约服务、医保政策宣传、上门走访等方式，掌握慢特病患者身体状况和就医需求，宣传紧密型医共体和医疗保障政策，引导群众小病不出村、大病逐级转诊；开展县外住院病人劝返工作，劝返县外病人尤其是恶性肿瘤、尿毒症透析和精神病等重大疾病患者回县治疗。

三、工作要求

（一）提高思想认识。各村包保服务团队要转变思想，积极开展包片村组织管理工作，通过开展走访宣传逐级转诊、健康指导、外购药品等知识。外出重大疾病患者务必通过电话或返乡期间宣传相关政策，劝返县内治疗。

（二）加强管理调度。将医共体工作纳入镇政府对村级年度目标考评及季度考评中。每月通报各村医共体各项指标，并召开一次医共体调度会。指标靠后的一个村、卫生室，由村书记、卫生室负责人在调度会上表态发言，连续三次表态的村和村卫生室，由镇主要领导约谈村主要负责人，卫生室由镇卫生院院长约谈。

（三）强化考核激励。一是对年度医共体综合考核前两名的包保团队分别给予6000元、4000元奖励，排名最后一位包保团队罚款2000元。二是对各卫生室考核由镇卫生院负责实施。三是对县外住院病人，经劝返县内治疗的，给与劝返人员奖励200元劝返工作补贴；对长年常住外地的病人，经劝返回县内住院治疗的，给与劝返人员奖励500元工作补贴；在县内稳定治疗，未经转诊出县治疗的，每例处罚包保团队300元。

附件1：青山镇慢特病人员三级包保领导组成员名单.docx

附件2：青山镇2024年门诊慢特病人员包保台账.xls